Endometrioza a ciąża: zajście w ciążę przy endometriozie lub adenomiozie

Wiele kobiet z endometriozą marzy o dziecku. Diagnoza często budzi lęk: „Czy w ogóle jeszcze mogę zajść w ciążę?” Ta obawa jest w pełni zrozumiała. Badania dają uczciwą odpowiedź: tak, ciąża z endometriozą jest możliwa, zarówno naturalnie, jak i dzięki leczeniu niepłodności. Jak dobre są szanse, zależy jednak mniej od stopnia zaawansowania choroby, a bardziej od twojego wieku, jajowodów, rezerwy jajnikowej i tego, jak długo już się staracie.

W tym poradniku znajdziesz, co zalecają trzy najważniejsze wytyczne: europejskie wytyczne ESHRE (2022), niemieckojęzyczne wytyczne S2k AWMF 015-045 towarzystw naukowych z Niemiec, Austrii i Szwajcarii (wersja 5.1, obowiązujące od kwietnia 2025) oraz brytyjskie wytyczne NICE NG73 (ostatnia aktualizacja 2024). Tam, gdzie się różnią, przedstawiamy obie strony. Każda liczba medyczna pochodzi z badania, wytycznych lub rejestru, a my podajemy, kogo i jak mierzono.

W skrócie: endometrioza a starania o dziecko

• Bez leczenia: W kanadyjskim badaniu przy minimalnej lub łagodnej endometriozie 17,7% kobiet zaszło w ciążę trwającą co najmniej 20 tygodni w ciągu 36 tygodni. Po usunięciu ognisk było to 30,7% (Marcoux 1997, 341 kobiet z niepłodnością).
• Po IVF lub ICSI: Odsetek żywych urodzeń na kobietę jest ogółem podobny jak bez endometriozy, przy ciężkiej endometriozie niższy (Hamdan 2015, 36 badań).
• Leczenie hormonalne: ESHRE, AWMF i NICE odradzają je przy aktualnych staraniach o dziecko. Korzyść dla płodności nie została wykazana (AWMF).
• Endometrioma: Każda operacja obniża AMH. Przed IVF ESHRE nie zaleca rutynowej operacji.
• Adenomioza: Po IVF odsetek żywych urodzeń jest niższy, a poronienia zdarzają się mniej więcej dwa razy częściej (Cozzolino 2022, Vercellini 2014).

Jak czytać wartości z badań: Wiele wyników podaje się jako iloraz szans (OR) lub ryzyko względne (RR). Wartość 1 oznacza brak różnicy w porównaniu z grupą odniesienia. Wartości poniżej 1 oznaczają rzadziej, wartości powyżej 1 częściej. W nawiasie podany jest 95% przedział ufności. Jeśli obejmuje on wartość 1, różnica nie jest statystycznie potwierdzona.

Czym jest endometrioza

Endometrioza to przewlekła choroba, w której tkanka podobna do błony śluzowej macicy (endometrium) osiedla się poza macicą. Takie ogniska mogą występować w całej jamie brzusznej: na otrzewnej, na jajnikach, na więzadłach macicy, a nawet na jelicie. Gdy taka tkanka wrasta w warstwę mięśniową macicy, mówi się o adenomiozie. Niemieckie wytyczne opisują ją jako endometriozę macicy (ICD-10 N80.0). Poświęcony jej jest osobny rozdział poniżej.

Ogniska endometriozy: gdzie powstają

Rozproszona tkanka zachowuje się podobnie jak prawidłowa błona śluzowa macicy. Narasta w trakcie cyklu i krwawi podczas miesiączki. Krew nie ma jednak ujścia.

Według wytycznych AWMF zajęte są, w kolejności malejącej częstości:

• otrzewna miednicy mniejszej
• jajniki, często w postaci torbieli (endometrioma, nazywane też „torbielami czekoladowymi”)
• więzadła macicy (więzadła krzyżowo-maciczne)
• tkanka między pochwą a odbytnicą (przegroda odbytniczo-pochwowa) i tylne sklepienie pochwy
• narządy poza układem rozrodczym, na przykład pęcherz moczowy i jelito

Jak często zajęte są same jajowody, nie wiadomo. Zrosty mogą jednak je zwężać lub zniekształcać. Gdy ogniska wnikają głębiej w tkankę, na przykład w ścianę jelita lub pęcherza, specjaliści mówią o endometriozie głęboko naciekającej (DIE).

Rozpoznawanie objawów

Wiele chorych długo uważało silne bóle miesiączkowe za „normalne”. Typowe objawy to:

• silne bóle miesiączkowe (dysmenorrhoea)
• ból podczas stosunku
• przewlekły ból w podbrzuszu
• nieregularne lub bardzo obfite krwawienia
• problemy trawienne w czasie miesiączki
• niepłodność: wytyczne AWMF wyraźnie zaliczają ją do objawów wiodących (zalecenie 3.E7)

Objawy nie są jednak warunkiem. W belgijskim badaniu u 40% kobiet z niepłodnością, które nie miały bólu, podczas laparoskopii mimo to stwierdzono endometriozę (Meuleman 2009, 108 kobiet bez bólu).

Ból podczas seksu może dodatkowo utrudniać zajście w ciążę, po prostu dlatego, że stosunki są rzadsze. Wytyczne zalecają więc, aby podczas wizyty aktywnie pytać o możliwe problemy seksualne (AWMF 3.E11). Możesz więc spokojnie sama poruszyć ten temat, to część badania.

Jak częsta jest endometrioza?

Światowa Organizacja Zdrowia szacuje, że dotyczy ona około 10% kobiet w wieku rozrodczym, na całym świecie około 190 mln (WHO 2025). Niemieckie wytyczne uznają wiarygodne oszacowanie za niemożliwe z powodu bardzo różnych badań (AWMF 1.S1). W niemieckich danych ubezpieczeń zdrowotnych rozpoznanie jest odnotowane rocznie u 0,66% ubezpieczonych kobiet (2019, wobec 0,53% w 2010 roku). W ankiecie z Kanady odsetek w ciągu życia wynosił 7,0%. Wiele przypadków długo pozostaje nierozpoznanych. Ile dokładnie, nie wie nikt.

U kobiet z niepłodnością endometrioza jest wyraźnie częstsza. WHO podaje od 25% do 50%, wytyczne AWMF „do 50%”. W belgijskim badaniu 221 kobiet z regularnym cyklem i prawidłowym seminogramem partnera laparoskopia wykazała endometriozę u 47%. Z nich 39% miało stopień I, 24% stopień II, 14% stopień III i 23% stopień IV (Meuleman 2009, retrospektywna seria przypadków z wyspecjalizowanego ośrodka).

W Niemieckim Rejestrze IVF (Deutsches IVF-Register) endometriozę podano w 2024 roku w 3445 z 23 168 wskazań do IVF (14,9%) i w 4917 z 53 861 wskazań do ICSI (9,1%). Na jedno leczenie można podać kilka wskazań, więc wartości te nie są odsetkiem wszystkich cykli.

Jak endometrioza wpływa na płodność

Przejdźmy do głównego pytania: tak, z endometriozą możesz zajść w ciążę. Płodność jest jednak często ograniczona. Jak bardzo, trudno ująć w jednej liczbie. Starsze przeglądy podają dla nieleczonej endometriozy szansę od 2% do 10% na miesiąc, u par bez problemów z płodnością od 15% do 20%. Już amerykańskie towarzystwo ASRM napisało w 2012 roku, że z powodu dużego rozrzutu w literaturze trudno to wyrazić liczbowo.

Bardziej wiarygodne jest randomizowane badanie z Kanady. U kobiet z minimalną lub łagodną endometriozą, u których ogniska jedynie stwierdzono, a nie usunięto, doszło do 2,4 ciąży na 100 miesięcy obserwacji. Po usunięciu ognisk było to 4,7 (Marcoux 1997). Liczono tylko ciąże trwające co najmniej 20 tygodni.

Mechanizmy zaburzeń płodności

Endometrioza może zaburzać płodność na kilku poziomach. Nie wszystko jest równie dobrze udokumentowane.

Zaburzenia mechaniczne: Zrosty mogą sklejać lub zniekształcać jajowody. Utrudnione jest wychwycenie komórki jajowej. Endometrioma na jajnikach mogą wypierać zdrową tkankę jajnika. Te zmiany anatomiczne wytyczne AWMF wymieniają jako przyczynę.

Procesy zapalne: Dyskutuje się, czy nadmierna produkcja mediatorów zapalenia, takich jak prostaglandyny, cytokiny i chemokiny, zaburza dojrzewanie komórek jajowych, ich jakość i implantację (AWMF 015-045, rozdz. 7.2). Wytyczne celowo używają słowa „dyskutuje się”. To nie jest potwierdzony łańcuch przyczyn.

Receptywność macicy: Dyskutuje się też, czy błona śluzowa macicy przy endometriozie jest mniej receptywna, na przykład z powodu oporności na progesteron. To na razie hipoteza. Dane z dawstwa komórek jajowych przemawiają co najwyżej za niewielkim efektem: w danych rejestrowych z USA i Wielkiej Brytanii obejmujących 162 082 cykle odsetek żywych urodzeń u biorczyń z endometriozą był nieznacznie niższy (OR 0,89; od 0,81 do 0,97). W metaanalizie opublikowanych badań obejmującej 7212 cykli nie wykazano potwierdzonej różnicy (Paffoni 2024).

Wpływ na komórki jajowe i rezerwę jajnikową

Podczas IVF u kobiet z endometriozą pobiera się średnio o około 2 komórki jajowe mniej (Hamdan 2015). Zarodki, które z nich powstają, nie wyglądają jednak pod mikroskopem gorzej. Metaanaliza 22 badań nie wykazała różnicy w odsetku zarodków wysokiej jakości (RR 1,00; od 0,94 do 1,06), także przy stopniu III lub IV (Dongye 2021).

Rezerwę jajnikową dotyczą szczególnie endometrioma. Mogą wypierać zdrową tkankę, a każda operacja endometrioma obniża poziom AMH. Co to oznacza dla decyzji, przeczytasz w rozdziale Operacja endometrioma a AMH.

Szanse bez leczenia

Wiele par najpierw pyta, czy może się udać także bez operacji i bez leczenia niepłodności. U części kobiet się udaje. Najlepsze dane pochodzą z grup kontrolnych badań randomizowanych, czyli od kobiet, u których ogniska podczas laparoskopii jedynie stwierdzono, ale nie usunięto.

Ważne dla oceny: w badaniach Marcoux i Parazzini wszystkie kobiety już miały niepłodność, w badaniu Larraín tylko część. Badania trwały miesiącami. Dla ciebie osobiście szansa może być wyższa lub niższa. Zależy ona silnie od wieku, jajowodów i partnera.

Jak długo czekać?

Żadne wytyczne nie podają udokumentowanego przedziału czasu, na przykład „po operacji próbować przez sześć miesięcy”. Wytyczne AWMF zalecają informowanie o wpływie wieku (zalecenie 7.E60). Amerykańskie towarzystwo ASRM radzi, aby przy znanej endometriozie nie czekać zwyczajowego roku, lecz od razu rozpocząć diagnostykę (ASRM 2021). Jak przebiega ta diagnostyka i ile kosztuje, przeczytasz w poradniku Niepłodność.

Jeśli byłaś już operowana, szansę można oszacować dokładniej: za pomocą Endometriosis Fertility Index.

Diagnostyka przy staraniach o dziecko

Staranna diagnostyka jest podstawą każdej decyzji: czekać, operować czy od razu rozpocząć leczenie niepłodności. Wytyczne w ostatnich latach wyraźnie się tu zmieniły: laparoskopia nie jest już jedyną drogą do rozpoznania.

Wywiad i badanie przedmiotowe

Celowany wywiad:

• charakter i lokalizacja bólu
• związek dolegliwości z cyklem
• czas starań o dziecko
• wywiad seksualny, na przykład ból podczas stosunku
• wywiad rodzinny

Badanie ginekologiczne: Podczas badania palpacyjnego można czasem wyczuć guzki lub stwardnienia, zwłaszcza w okolicy więzadeł macicy lub w zatoce Douglasa za macicą.

USG i rezonans magnetyczny

Pierwszym badaniem obrazowym jest USG przezpochwowe. Wytyczne AWMF zalecają je jako pierwszą metodę, a rezonans magnetyczny (MRI) jako uzupełnienie w drugiej kolejności (zalecenie 3.E10). NICE również zaleca USG przy każdym podejrzeniu (1.5.2), a przy głębokiej endometriozie specjalistyczne USG lub MRI miednicy (1.5.9). Endometrioma są w USG często dobrze widoczne jako torbiele o typowej zawartości w postaci „mlecznego szkła”.

Według AWMF rozpoznanie za pomocą USG lub MRI można postawić wystarczająco wiarygodnie, z jednym wyjątkiem: powierzchowne ogniska na otrzewnej. ESHRE podkreśla więc, że prawidłowy wynik nie wyklucza endometriozy (zalecenie silne).

Dodatkowe badania, które dochodzą przy staraniach o dziecko:

• Jajowody: Przed inseminacją sprawdza się jajowody za pomocą USG z kontrastem (HyCoSy) lub podczas laparoskopii z próbą barwnikową (chromopertubacja) (AWMF rozdz. 7.2).
• Nerki: Przy podejrzeniu endometriozy głęboko naciekającej lub endometriozy jajnika wytyczne zalecają USG nerek (AWMF 3.E9).
• Adenomioza: Przy endometriozie i staraniach o dziecko należy też szukać adenomiozy (AWMF rozdz. 7.2).

Diagnostyka laboratoryjna

CA-125: Ten wynik krwi jest nadal często oznaczany, ale nie nadaje się do rozpoznania. AWMF (3.S8), ESHRE (zalecenie silne) i NICE (1.5.8) zgodnie odradzają rozpoznawanie endometriozy na podstawie CA-125 lub innych biomarkerów.

Hormon antymullerowski (AMH): Poziom AMH szacuje rezerwę jajnikową. Przy endometrioma AWMF zaleca jego oznaczenie przed decyzją o terapii (6.E45), przed operacją endometrioma łącznie z liczbą małych pęcherzyków w USG lub zamiast niej (7.E61).

Inne wartości hormonalne: FSH, LH, estradiol, progesteron, hormony tarczycy i prolaktyna należą do ogólnej diagnostyki niepłodności i nie są swoiste dla endometriozy. Co oznaczają, wyjaśnia nasz poradnik o badaniach płodności u kobiet.

Laparoskopia

Przez długi czas laparoskopię uważano za złoty standard. Wytyczne ESHRE z 2022 roku wyraźnie to kwestionują. Wytyczne AWMF jako powody laparoskopii wymieniają utrzymujący się ból, uszkodzenia narządów i wyjaśnienie niepłodności. NICE zaleca rozważyć ją także przy prawidłowym obrazie badań, jeśli podejrzenie się utrzymuje (1.5.11).

Przy staraniach o dziecko laparoskopia ma trzy zalety: ogniska można usunąć podczas tej samej operacji, można sprawdzić drożność jajowodów, a chirurg może określić EFI. Próbki tkanki potwierdzają rozpoznanie.

Stopnie zaawansowania endometriozy: co mówi rASRM

Klasyfikacja odbywa się zwykle według skali rASRM (revised American Society for Reproductive Medicine). Dzieli ona endometriozę na cztery stopnie według wielkości i głębokości ognisk oraz nasilenia zrostów. Granice punktowe podano w załączniku wytycznych AWMF.

Czego stopień nie mówi

Stopień opisuje to, co widzi operujący lekarz. O bólu i płodności mówi niewiele. Wytyczne AWMF stwierdzają: ból i niepłodność nie są uwzględnione w skali rASRM ani w klasyfikacji #Enzian, a klasyfikacje nie przewidują przebiegu choroby (stwierdzenie 2.S4). Dwoje lekarzy może poza tym różnie ocenić tę samą sytuację, rozbieżność między badającymi sięga do 40%. NICE zaleca więc leczyć według dolegliwości, życzeń i priorytetów, a nie według stopnia (1.6.1).

Także stopień i objawy często do siebie nie pasują. Niektóre kobiety ze stopniem I mają silny ból, inne ze stopniem IV prawie nic nie czują.

Miesięcznych odsetków ciąż według stopnia, które często pojawiają się w internecie (na przykład „stopień IV poniżej 2% na miesiąc”), nie da się odnieść do żadnego wiarygodnego badania pierwotnego. Usunęliśmy więc takie wartości z tego artykułu. Udokumentowane jest natomiast: przy IVF kobiety ze stopniem III i IV wypadają gorzej niż kobiety bez endometriozy, ze stopniem I i II prawie tak samo (więcej w rozdziale IVF i ICSI przy endometriozie).

Endometriosis Fertility Index (EFI)

EFI opracowano, ponieważ stopień rASRM słabo przewiduje szansę na ciążę naturalną. Adamson i Pasta opracowali go na grupie 801 kobiet z niepłodnością (579 kobiet), a następnie zweryfikowali prospektywnie (222 kobiety). Wszystkie miały operacyjnie potwierdzoną i leczoną endometriozę i potem próbowały zajść w ciążę bez IVF (Adamson i Pasta 2010).

Wytyczne ESHRE stwierdzają, że EFI należy stosować, ponieważ jest zwalidowany, powtarzalny i niedrogi. Wytyczne AWMF uznają go za przydatny w poradnictwie dla kobiet starających się o dziecko.

Z czego składa się EFI

EFI przyznaje od 0 do 10 punktów. Część punktów wynika z wywiadu, część z obrazu podczas operacji. Bez laparoskopii nie da się go więc obliczyć. Punkty przyznaje operujący lekarz.

Źródło: AWMF 015-045, załącznik 5, za Adamson i Pasta 2010.

Co przewiduje EFI

Metaanaliza 17 badań z udziałem 4598 kobiet po operacji endometriozy sprawdziła, ile z nich w ciągu 36 miesięcy zaszło w ciążę bez IVF lub ICSI (Vesali 2020):

Liczono ciąże, nie porody. Siła predykcyjna jest przeciętna (pole pod krzywą 72%), a poszczególne badania bardzo się różnią. EFI jest więc wskazówką do rozmowy z twoją lekarką, a nie osobistą prognozą. Przy niskim EFI ESHRE zaleca raczej IVF (zalecenie słabe).

Operacja, inseminacja lub IVF: co zalecają wytyczne

To, czy najpierw operować, inseminować, czy od razu wykonać IVF, jest najtrudniejszą decyzją przy endometriozie i staraniach o dziecko. Ogólnej odpowiedzi nie ma. ESHRE wymienia jako kryteria: ból, wiek, twoje życzenia, wcześniejsze operacje, inne czynniki płodności, takie jak nieprawidłowy seminogram, rezerwę jajnikową i szacowany EFI (punkt dobrej praktyki, Good Practice Point).

Porównanie wytycznych

Największa rozbieżność dotyczy operacji przy głębokich ogniskach. Tekst AWMF formułuje znacznie bardziej optymistycznie, że chirurgiczne usunięcie poprawia płodność we wszystkich postaciach choroby. ESHRE nie widzi dla tego przekonujących dowodów przy endometriozie głęboko naciekającej.

Łagodna endometrioza: co daje operacja

Dwa badania randomizowane doszły do różnych wyników. W badaniu kanadyjskim (Marcoux 1997, 341 kobiet) po usunięciu ognisk w ciążę zaszło w ciągu 36 tygodni 30,7%, bez usunięcia 17,7% (rate ratio 1,9; od 1,2 do 3,1). W badaniu włoskim (Parazzini 1999, 96 kobiet) po roku nie wykazano korzyści: 24% z leczeniem wobec 29% bez leczenia.

Przegląd Cochrane podsumowuje 14 badań randomizowanych z udziałem 1563 kobiet. Wniosek: laparoskopia operacyjna prawdopodobnie poprawia odsetek ciąż wewnątrzmacicznych prawidłowych (OR 1,89; od 1,25 do 2,86; 3 badania, 528 kobiet; umiarkowana wiarygodność dowodów). Żadne z badań nie podało żywych urodzeń (Bafort 2020).

Wycięcie czy ablacja: Ogniska można wyciąć (ekscyzja) lub zniszczyć wysoką temperaturą (ablacja). Czy któraś z metod jest lepsza przy powierzchownych ogniskach, według Cochrane nie da się stwierdzić. Dane wystarczają tylko dla bólu i pochodzą z jednego badania obejmującego 103 kobiety. NICE przy staraniach o dziecko proponuje obie metody razem z uwolnieniem zrostów (adhezjoliza), które jest szczególnie ważne dla funkcji jajowodów.

Pierwsza operacja czy powtórna: Po pierwszej operacji ciąża spontaniczna była 2,1 raza bardziej prawdopodobna niż po operacji powtórnej (OR 2,1; od 1,5 do 2,8; Cao 2026, 7 badań retrospektywnych z udziałem 2101 kobiet). To przemawia za dobrym zaplanowaniem pierwszej operacji. Przy głębokiej endometriozie ważne są techniki oszczędzające nerwy, aby zachować funkcję narządów.

Endometrioma: cystektomia, drenaż czy obserwacja

Przy endometrioma istnieje kilka metod operacyjnych: całkowite wyłuszczenie ściany torbieli (cystektomia), otwarcie i opróżnienie ze zniszczeniem wewnętrznej ściany (drenaż i ablacja) albo samo otwarcie (fenestracja).

Wytyczne różnią się tu akcentami:

• AWMF: Całkowite usunięcie zwiększa w porównaniu z fenestracją odsetek ciąż spontanicznych i jest lepsze niż metody farmakologiczne w zmniejszaniu bólu i zapobieganiu nawrotom (6.S15). Odsetek nawrotów jest po cystektomii niższy niż po innych metodach.
• ESHRE: Cystektomia zamiast drenażu i elektrokoagulacji, aby zapobiec nawrotom bólu (silne). Wytyczne dodają, że trzeba uwzględnić ryzyko zmniejszenia rezerwy jajnikowej.
• NICE: Przy staraniach o dziecko cystektomia lub drenaż z ablacją, ponieważ drenaż i ablacja mogą lepiej oszczędzać rezerwę jajnikową (1.10.2). Ogólnie NICE zaleca raczej ekscyzję i wymaga uwzględnienia starań o dziecko i rezerwy jajnikowej (1.9.6).

Metaanaliza 24 badań prospektywnych z udziałem 2458 kobiet wykazała ciążę naturalną u 40,25% po cystektomii i u 34,08% po ablacji. Różnica nie była istotna. Koagulacja i fenestracja wypadły gorzej, odsetek nawrotów sięgał 38,79% (Askary 2025).

Inną opcją jest zniszczenie alkoholem (skleroterapia). Według AWMF przybywa danych przy dużych endometrioma i mniejszym spadku AMH niż po cystektomii. Dowody są jednak niskiej jakości, stopniowanego zalecenia nie ma.

Endometrioza głęboko naciekająca i zajęcie jelita

Przy głębokich ogniskach, na przykład na jelicie, ESHRE nie widzi przekonujących dowodów, że operacja poprawia płodność. Dla kobiet z dolegliwościami może być opcją. NICE zaleca otwarte omówienie korzyści i ryzyka.

Największy przegląd pochodzi z 48 badań obserwacyjnych z udziałem 5963 kobiet z endometriozą jelita (Larraín 2026). Skumulowane odsetki ciąż wynosiły:

• bez operacji, spontanicznie 36% (od 15 do 57%)
• przy leczeniu niepłodności (wspomagany rozród) jako pierwszym leczeniu 40% (od 25 do 55%)
• po operacji spontanicznie 29% (od 25 do 34%), przy wcześniej potwierdzonej niepłodności 24% (od 19 do 30%)
• po operacji ogółem, czyli spontanicznie lub z leczeniem niepłodności, 56% (od 51 do 62%)

Autorzy piszą, że wyboru między operacją a leczeniem niepłodności nie należy rozumieć jako „albo, albo”. Badań randomizowanych nie ma.

Inseminacja (IUI)

Podczas inseminacji przygotowane nasienie wprowadza się bezpośrednio do macicy w czasie owulacji. Przy endometriozie ma sens tylko wtedy, gdy jajowody są drożne.

• ESHRE: Przy rASRM I/II IUI ze stymulacją jajników zamiast obserwacji lub IUI bez stymulacji, ponieważ zwiększa to odsetek ciąż (słabe). Przy rASRM III/IV z drożnymi jajowodami można ją rozważyć, korzyść jest niepewna (słabe).
• AWMF: Endometrioza nie jest wskazaniem do samej stymulacji hormonalnej bez inseminacji. Wcześniej sprawdza się jajowody. Więcej niż trzy do czterech cykli inseminacji ma niewielki sens.

Dane na ten temat: w badaniu randomizowanym z udziałem 103 par i 311 cykli przy minimalnej lub łagodnej endometriozie odsetek żywych urodzeń na cykl po stymulacji FSH plus IUI wynosił 11%, bez leczenia 2% (OR 5,6; od 1,8 do 17,4; Tummon 1997). Przy stopniu III/IV badanie retrospektywne wykazało ciąże trwające u 40,0% (8 z 20 kobiet) ze stymulacją i u 15,6% (7 z 45 kobiet), które najpierw miały trzy cykle bez stymulacji (van der Houwen 2014).

Jeden przegląd wykazał słabe przesłanki, że IUI może zwiększać ryzyko nawrotu endometriozy (Somigliana 2019, niska wiarygodność dowodów). Brakuje badań nad letrozolem jako środkiem stymulującym przy endometriozie (AWMF). Letrozol nie jest do tego zarejestrowany i jest stosowany off-label. Więcej o przebiegu i warunkach znajdziesz w poradniku Inseminacja IUI.

Od razu IVF lub ICSI: kiedy to ma sens

ESHRE zaleca IVF lub ICSI przy endometriozie szczególnie wtedy, gdy funkcja jajowodów jest ograniczona, występuje czynnik męski, EFI jest niski lub inne metody leczenia nie przyniosły skutku (słabe).

Dla kobiet z endometrioma wytyczne AWMF podają kryteria dla obu dróg:

Sztywnych terminów, takich jak „po 6 do 12 miesiącach nieskutecznego leczenia”, żadne wytyczne nie podają.

Operacja przed IVF: zwykle niepotrzebna

Jeśli IVF i tak jest planowane, wytyczne odradzają rutynową operację wcześniej:

• ESHRE: Przy rASRM I/II brak rutynowej operacji przed IVF w celu poprawy odsetka żywych urodzeń (silne). Przy endometrioma także nie, ponieważ operacja prawdopodobnie zmniejsza rezerwę jajnikową (silne). Przy głębokiej endometriozie decyzja zależy głównie od bólu i twojego życzenia (silne).
• AWMF: Szanse powodzenia IVF prawdopodobnie nie rosną po wcześniejszym usunięciu endometrioma (rozdz. 6.2). W innym miejscu (rozdz. 7.2) wytyczne opisują szanse po wcześniejszej operacji jako „raczej wyższe”. Wytyczne nie są więc tu spójne.

Nowsze dane wspierają stanowisko „brak korzyści”. Przy endometrioma metaanaliza nie wykazała wyższego odsetka żywych urodzeń po operacji przed IVF (OR 0,90; od 0,63 do 1,28; 5 badań, 655 kobiet; Hamdan 2015). Najnowszy przegląd obejmujący 22 badania i 3590 kobiet dochodzi do tego samego wyniku: odsetek żywych urodzeń przy endometrioma OR 0,89 (od 0,68 do 1,16), przy endometriozie głębokiej OR 1,82 (od 0,70 do 4,77), w obu przypadkach niepotwierdzony. Po operacji AMH było średnio niższe o 0,57 ng/ml i pobrano o 1,24 komórki jajowej mniej. Wiarygodność tych danych jest bardzo niska. Autorzy zalecają preferować IVF lub ICSI jako pierwsze leczenie (Riemma 2026).

Dobre powody do operacji przed IVF pozostają: silny ból, jajniki trudno dostępne podczas punkcji (ESHRE, Good Practice Point), niepokojący wynik wymagający wyjaśnienia oraz zamknięty jajowód wypełniony płynem (wodniak jajowodu, hydrosalpinx). Przy wodniaku jajowodu usunięcie jajowodu przed IVF prawdopodobnie zwiększa odsetek ciąż klinicznych (RR 2,02; od 1,44 do 2,82; 4 badania randomizowane, 455 kobiet; Melo 2020). Żywych urodzeń nie podano.

Sztywne granice, takie jak „operować od 4 cm”, „przy AMH poniżej 1 ng/ml nie operować” lub „od 38. roku życia już nie operować”, nie występują w żadnych z trzech wytycznych. Decyzja pozostaje indywidualna. Pomaga, gdy chirurg i klinika leczenia niepłodności uzgodnią plan wcześniej. Przegląd klinik znajdziesz w zestawieniu Kliniki leczenia niepłodności w porównaniu.

Operacja endometrioma a AMH

Hormon antymullerowski (AMH) odzwierciedla liczbę pozostałych pęcherzyków. Przy endometrioma jest to najważniejsza wartość przed każdą decyzją. Wytyczne AWMF mówią jasno: wszystkie znane metody operacyjne dla endometrioma ograniczają rezerwę jajnikową (stwierdzenie 6.S13). Efekt jest szczególnie wyraźny przy endometrioma powyżej 7 cm i przy endometrioma obustronnych, ale wykazać go można także przy jednostronnych.

Tak mocno spada AMH po cystektomii według badań:

Co ciekawe, liczba małych pęcherzyków w USG (liczba pęcherzyków antralnych) w przeglądzie Younisa nie zmieniła się istotnie. Wartości są średnimi z badań. Jak interpretować twój własny poziom AMH, może ocenić tylko twoja lekarka w połączeniu z wiekiem, USG i wywiadem. Jak rozkładają się wartości AMH w badaniach według wieku, pokazuje nasza Tabela norm AMH.

Co to oznacza dla decyzji

Wytyczne AWMF zalecają zmierzyć rezerwę jajnikową przed operacją endometrioma za pomocą AMH lub liczenia pęcherzyków (7.E61). Przed każdym leczeniem endometrioma należy uwzględnić funkcję jajników i wiek, zaproponować poradę z zakresu medycyny rozrodu oraz w razie potrzeby zamrożenie komórek jajowych lub zarodków (AWMF 6.E47). Można też zaproponować leczenie niepłodności przed operacją (7.E62).

Możliwe postępowanie wygląda wtedy tak: najpierw pobiera się i mrozi komórki jajowe, potem operuje, a później odbywa się transfer. To opcja w określonych sytuacjach, nie standard. Rzeczywistą korzyść takiego zachowania płodności przy endometriozie ESHRE uznaje za nieznaną. Więcej w rozdziale Zamrażanie komórek jajowych przy endometriozie.

Pobranie komórek jajowych przy istniejącym endometrioma

Jeśli endometrioma nie jest operowane, IVF jest mimo to możliwe. Odsetek żywych urodzeń w metaanalizie był podobny z endometrioma i bez niego, bez potwierdzonej różnicy (OR 0,98; od 0,71 do 1,36; 5 badań, 928 kobiet). Pobrano jednak mniej komórek jajowych, a cykle częściej przerywano (OR 2,83; od 1,32 do 6,06; 3 badania, 491 kobiet; Hamdan 2015).

Przy punkcji można rozważyć profilaktyczne podanie antybiotyku. Ryzyko ropnia jajnika po punkcji jest według ESHRE małe. Zwiększone ryzyko pęknięcia torbieli lub zespołu hiperstymulacji jajników z powodu endometrioma nie zostało wykazane w sprawdzonych źródłach.

Leczenie hormonalne po operacji

Leczenie hormonalne stosuje się przy endometriozie głównie przeciw bólowi. Dla starań o dziecko sytuacja wygląda inaczej: hamuje owulację, więc w czasie stosowania ciąża nie jest przewidziana.

Co mówią wytyczne

Wszystkie trzy wytyczne odradzają przy aktualnych staraniach o dziecko leczenie hormonalne w celu poprawy płodności:

• ESHRE: brak hamowania czynności jajników w celu poprawy płodności (silne) oraz brak leczenia hormonalnego po operacji z samym celem zwiększenia późniejszych odsetków ciąż (silne). Kobietom, które po operacji nie chcą od razu zajść w ciążę, można zaproponować leczenie hormonalne, ponieważ nie pogarsza płodności (słabe).
• NICE: brak leczenia hormonalnego samego lub w połączeniu z operacją u kobiet, które chcą zajść w ciążę (1.10.4).
• AWMF: Pozytywny wpływ na płodność nie został dotąd wykazany. Od leczenia po operacji przy aktualnych staraniach o dziecko zasadniczo nadal się odradza. Przy późniejszych staraniach o dziecko leczenie hormonalne po operacji ma sens w zapobieganiu nawrotom.

Co pokazują przeglądy Cochrane

Warto tu przyjrzeć się dokładniej, bo stan badań nie jest tak jednoznaczny, jak mogłyby sugerować wytyczne.

Starszy przegląd Cochrane (Hughes 2007, 24 badania) nie wykazał po zahamowaniu owulacji wyższego odsetka ciąż w porównaniu z placebo lub brakiem leczenia (OR 0,79; od 0,54 do 1,14; u par z problemami z płodnością OR 0,80; od 0,51 do 1,24). Autorzy piszą, że nie ma dowodu korzyści u kobiet starających się o dziecko.

Nowszy przegląd Cochrane (Chen 2020) obejmuje 26 badań randomizowanych z udziałem 3457 kobiet. Przed operacją leczenie hormonalne nie wykazało potwierdzonego efektu (RR 1,16; od 0,99 do 1,36; 1 badanie, 262 kobiety; bardzo niska wiarygodność dowodów). Po operacji odsetek ciąż był natomiast prawdopodobnie wyższy niż po samej operacji (RR 1,22; od 1,06 do 1,39; 11 badań, 932 kobiety; umiarkowana wiarygodność dowodów).

Dlaczego wytyczne mimo to odradzają? AWMF uzasadnia to tym, że badania nie uwzględniały, jak długo trwa droga do ciąży. W czasie leczenia hormonalnego trwającego kilka miesięcy ciąża nie jest przewidziana, ponieważ owulacja jest zahamowana. Z wiekiem szanse maleją, dlatego ten czas się liczy (AWMF 7.E60). Jeśli po operacji proponuje ci się leczenie hormonalne, zapytaj więc o cel: ulga w bólu i ochrona przed nawrotem przy późniejszych staraniach o dziecko to dobre powody. Przy aktualnych staraniach o dziecko wytyczne go nie zalecają.

Również niezalecane: pentoksyfilina, inne leki przeciwzapalne lub letrozol poza wywołaniem owulacji, aby zwiększyć odsetek ciąż naturalnych (ESHRE, silne).

Substancje czynne i rejestracja w skrócie

Wszystkie wymienione tu substancje czynne są dostępne tylko na receptę. Status rejestracji dotyczy Niemiec.

Źródła: AWMF 015-045 rozdz. 4.1; charakterystyka produktu leczniczego octan leuproreliny 3,75 mg depot miesięczny (stan maj 2026); charakterystyka produktu leczniczego letrozol.

Analogi GnRH: Silnie obniżają produkcję estrogenów i na pewien czas wprowadzają organizm w stan podobny do menopauzy. Działania niepożądane to odpowiednio objawy menopauzalne i spadek gęstości kości. ESHRE zaleca agonistów i antagonistów GnRH ze względu na działania niepożądane dopiero jako drugi wybór (Good Practice Point). AWMF również uważa agonistów GnRH za leczenie drugiej linii (4.E13), doustnych antagonistów GnRH z add-back po operacyjnie potwierdzonym rozpoznaniu wymienia jednak już jako opcję pierwszej linii obok progestagenu (4.E12). Przy bólu dienogest działa według AWMF równie dobrze. Przy agonistach GnRH ESHRE zaleca skojarzoną terapię add-back z estrogenem i progestagenem (silne).

Dienogest: zarejestrowany do leczenia endometriozy. Nie jest zarejestrowany jako środek antykoncepcyjny, ale od dawki 1 mg dziennie hamuje owulację.

Wkładka wewnątrzmaciczna z lewonorgestrelem i złożona tabletka: Po operacji ESHRE zaleca jedną z nich przez co najmniej 18 do 24 miesięcy, aby zapobiec nawracającym bólom miesiączkowym (silne). Oba środki są przy endometriozie off-label i działają antykoncepcyjnie, pasują więc tylko wtedy, gdy starania o dziecko mogą jeszcze poczekać. Przy adenomiozie nie wykazano wyższości żadnej klasy substancji (AWMF 6.S12).

Inhibitory aromatazy: AWMF przewiduje je tylko przy dolegliwościach niereagujących na inne terapie i tylko w ramach badań klinicznych. ESHRE wymienia je również przy bólu opornym na leczenie. Letrozol nie figuruje na liście zastosowań off-label Federalnego Komitetu Wspólnego (Gemeinsamer Bundesausschuss, G-BA) (stan czerwiec 2026), pokrycie kosztów przez kasę chorych jest więc możliwe tylko w indywidualnych przypadkach.

IVF i ICSI przy endometriozie

Jeśli próby naturalne lub inseminacja nie wystarczają albo sytuacja wyjściowa to sugeruje, następnym krokiem jest medycyna rozrodu. Dobra wiadomość na początek: ogółem odsetek żywych urodzeń po IVF lub ICSI przy endometriozie jest podobny jak przy innych przyczynach. Jak krok po kroku przebiega IVF, wyjaśniamy w poradniku Przebieg IVF.

Wyniki w porównaniu z kobietami bez endometriozy

Niemiecki Rejestr IVF nie publikuje własnych wskaźników skuteczności dla endometriozy. Jako orientacja dla wszystkich wskazań łącznie: w 2024 roku odsetek ciąż na transfer zarodka w cyklu świeżym wynosił 30,5%. Odsetek żywych urodzeń na transfer wynosił w 2023 roku w cyklu świeżym 22,5%, a w cyklu mrożonym 21,9% (D·I·R rocznik 2024). Z wiekiem obie wartości wyraźnie spadają, więcej w często zadawanych pytaniach.

Protokół stymulacji

Dla stymulacji hormonalnej wytyczne ESHRE dotyczące endometriozy nie zalecają żadnego konkretnego protokołu. Protokół antagonistyczny i agonistyczny można wybrać według preferencji, różnica w odsetku ciąż lub żywych urodzeń nie została wykazana (słabe). Przegląd 8 badań (1 randomizowane, 7 badań obserwacyjnych) z udziałem 2695 kobiet również nie wykazał różnicy (Kuan 2023).

Dla IVF ogólnie obowiązują wytyczne ESHRE dotyczące stymulacji jajników z 2025 roku:

• Protokół antagonistyczny jest zalecany wobec protokołów agonistycznych (silne).
• Jeśli używa się agonisty GnRH, to w długim protokole, a nie w krótkim lub ultrakrótkim (silne). To przemawia przeciw wariantom, takim jak dawniej często wymieniany „protokół micro-flare”, który należy do krótkich protokołów agonistycznych.
• Dodatek LH do FSH u kobiet od 35 lat nie jest lepszy. Oba warianty uważa się za równorzędne (zalecenie warunkowe).

Osobnego zalecenia dawkowania dla endometriozy wytyczne nie zawierają.

Długie leczenie wstępne agonistami GnRH

Dawniej kobiety z endometriozą przed IVF często przez kilka miesięcy „wyłączano” hormonalnie (protokół ultradługi). Wytyczne oceniają to różnie:

• ESHRE: Przedłużone podawanie agonistów GnRH przed IVF nie jest zalecane, ponieważ korzyść jest niepewna (silne).
• AWMF: Obecnie nie można wydać ostatecznego zalecenia. Decyzję należy podjąć indywidualnie z pacjentką; uwzględnienie stopnia zaawansowania może mieć sens.

Nowsze metaanalizy sieciowe badań randomizowanych przemawiają przeciw korzyści. Jedna (9 badań, 2087 kobiet) nie widzi wskazania do wstępnego leczenia hormonalnego przed IVF (Riemma 2025). Druga (11 badań, 1435 kobiet) nie wykazała wyraźnej poprawy odsetka ciąż klinicznych ani żywych urodzeń ani po agonistach GnRH, ani po dienogeście (Li D 2026). Także dla wstępnego leczenia samym dienogestem przegląd 4 badań z udziałem 422 kobiet nie wykazał wpływu na ciążę (OR 1,07) ani żywe urodzenie (OR 1,09), przy bardzo różnych wynikach poszczególnych badań (Li X 2023). Dla wstępnego leczenia tabletką lub progestagenem dowody są według ESHRE niewystarczające.

Transfer świeży czy kriotransfer

Metaanaliza 6 badań z udziałem 3010 kobiet z endometriozą wykazała po pierwszym kriotransferze wyższy odsetek żywych urodzeń niż po pierwszym transferze świeżym (OR 1,53; od 1,13 do 2,08) oraz mniej poronień (OR 0,70; od 0,50 do 0,97). Odsetek ciąż klinicznych nie różnił się w sposób potwierdzony (OR 1,26; od 0,95 do 1,69). Wszystkie sześć badań było retrospektywnych, autorzy określają dowody jako „jeszcze nieobfite” (Chang 2022). Jak przebiega transfer z mrożonymi zarodkami, wyjaśnia nasz poradnik o kriotransferze.

Czy IVF pogarsza endometriozę?

Tę obawę ma wiele osób. Według obecnych danych nie: ESHRE stwierdza, że nawroty po IVF nie są częstsze (zalecenie słabe, umiarkowana wiarygodność dowodów). Przegląd systematyczny dochodzi do wniosku, że IVF nie nasila bólu związanego z endometriozą (Somigliana 2019, umiarkowana wiarygodność dowodów). Ten sam przegląd wykazał słabe przesłanki, że po IUI nawrotów jest więcej, oraz bardzo słabe przesłanki, że głębokie ogniska mogą postępować pod wpływem stymulacji.

Dodatkowe zabiegi („add-ons”)

Wiele klinik oferuje dodatkowe zabiegi. ESHRE oceniła je w 2023 roku:

• Zarysowanie endometrium (endometrium scratching): niezalecane w rutynie.
• Immunomodulacja (na przykład emulsje tłuszczowe w infuzji, immunoglobuliny, inhibitory TNF): niezalecana.
• Glikokortykosteroidy (kortyzon) w leczeniu niepłodności: niezalecane.

Żadne ze sprawdzonych wytycznych nie zaleca rozrzedzania krwi w celu poprawy wyników IVF przy endometriozie.

IVF czy ICSI? Sama endometrioza nie jest powodem do ICSI. ESHRE nie zaleca ICSI, jeśli nie ma przyczyny męskiej. Przy dodatkowych czynnikach męskich ICSI jest natomiast odpowiednią metodą. Więcej w naszym poradniku ICSI czy IVF.

Dieta, akupunktura, medycyna naturalna: Dla działań niemedycznych ESHRE nie może wydać zalecenia dotyczącego zwiększenia płodności. O homeopatii AWMF wymienia tylko jedno badanie z udziałem 128 kobiet dotyczące bólów miesiączkowych, dla płodności brak danych. Osteopatię można według AWMF rozważyć przy dolegliwościach (4.E28).

Zamrażanie komórek jajowych i zachowanie płodności przy endometriozie

Niektóre kobiety z endometriozą rozważają zamrożenie komórek jajowych przed operacją. Wytyczne są tu ostrożne:

• ESHRE: Przy rozległej endometriozie jajników należy omówić zalety i wady zachowania płodności (silne). Rzeczywista korzyść przy endometriozie jest jednak nieznana.
• AWMF: Przed każdym leczeniem endometrioma należy uwzględnić funkcję jajników i wiek, zaproponować poradę z zakresu medycyny rozrodu oraz w razie potrzeby zamrożenie komórek jajowych lub zarodków (6.E47). Można też zaproponować leczenie niepłodności lub zamrożenie komórek jajowych albo tkanki jajnika przed operacją (7.E62).

Co pokazują dane

Największe badanie na ten temat to retrospektywna analiza (Cobo 2020). Obejmuje 485 kobiet z endometriozą, które zamroziły komórki jajowe w latach 2007 do 2018. Średni wiek wynosił 35,7 roku. 83,2% komórek jajowych przeżyło rozmrożenie. U kobiet, które później użyły swoich komórek jajowych, skumulowany odsetek żywych urodzeń wynosił 46,4%. U kobiet do 35 lat, które przed zamrożeniem nie były operowane, wynosił 72,5%, u rówieśniczek z wcześniejszą operacją 52,8%.

Analiza uzupełniająca tej samej grupy pokazuje, jak bardzo liczą się wiek i liczba komórek jajowych: gdy rozmrożono i użyto około 20 komórek jajowych, szacowany skumulowany odsetek żywych urodzeń wynosił u kobiet do 35 lat 95,4%, u starszych kobiet 79,6%, przy dużej niepewności statystycznej (Cobo 2021). Te wartości pochodzą z jednej analizy retrospektywnej i nie dają się bez zastrzeżeń przenieść na inne ośrodki.

Ważna różnica w porównaniu z klasycznym zamrażaniem komórek jajowych: według ESHRE w tej grupie 43% kobiet wróciło, aby użyć swoich komórek jajowych, średnio po 1,5 roku. Zamrożenie było więc dla większości częścią leczenia niepłodności, a nie zabezpieczeniem na wiele lat.

Ogólne informacje o przebiegu, kosztach i szansach powodzenia znajdziesz w poradniku Zamrażanie komórek jajowych.

Kto płaci za zamrożenie?

Ta sekcja dotyczy Niemiec.

W Niemczech osoby ubezpieczone w ustawowym ubezpieczeniu zdrowotnym mają prawo do zamrożenia komórek jajowych lub plemników albo tkanki rozrodczej, jeśli wydaje się to medycznie konieczne z powodu choroby i jej leczenia terapią uszkadzającą komórki rozrodcze (§ 27a ust. 4 księgi piątej niemieckiego kodeksu socjalnego, Sozialgesetzbuch V, SGB V). Szczegóły reguluje dyrektywa o kriokonserwacji (Kryokonservierungs-Richtlinie, Kryo-RL) Federalnego Komitetu Wspólnego (G-BA) (aktualna wersja z 2022 roku, obowiązująca od 15 listopada 2022):

• Jako uszkadzające komórki rozrodcze dyrektywa wymienia między innymi operacyjne usunięcie gonad.
• To, czy leczenie uszkadza komórki rozrodcze, stwierdza lekarka specjalistka leczącą chorobę podstawową. Wskazanie do zamrożenia wystawia lekarka specjalistka z kwalifikacjami w medycynie rozrodu.
• Dla kobiet prawo przysługuje do 40. urodzin.
• Obejmuje komórki jajowe i tkankę jajnika, ale nie zarodki (Kryo-RL § 2 ust. 1, § 5).

Operacja endometrioma nie jest w dyrektywie wymieniona wprost. Czy w indywidualnym przypadku uznaje się ją za uszkadzającą komórki rozrodcze, musi stwierdzić lekarz i wyjaśnić z kasą chorych. Zamrażanie komórek jajowych bez wskazań medycznych pozostaje świadczeniem płatnym przez pacjentkę. Jak radzą sobie z tym poszczególne kasy, opisuje nasz artykuł o zamrażaniu komórek jajowych i kosztach w AOK.

Adenomioza a starania o dziecko

Adenomiozę często nazywa się „endometriozą wewnętrzną” i przy staraniach o dziecko łatwo ją przeoczyć. Tkanka podobna do endometrium wrasta wtedy w warstwę mięśniową macicy (miometrium). Macica może się pogrubiać, powiększać i boleć. Według AWMF adenomioza występuje w 38 do 64% przypadków bez innej endometriozy, a 30% chorych nie ma dolegliwości.

Rozróżnia się przede wszystkim postać rozlaną, w której warstwa mięśniowa jest równomiernie naciekana, i postać ogniskową z ograniczonymi guzkami (adenomyoma). Występują też postacie torbielowate.

Jak często adenomioza występuje przy staraniach o dziecko, trudno powiedzieć. W hiszpańskim badaniu wykryto ją w USG 3D u 24,4% z 1015 kobiet (Puente 2016). Kobiety te były jednak wyselekcjonowane: skierowano je na badanie przed leczeniem niepłodności, po co najmniej trzech nieudanych próbach IVF lub po co najmniej dwóch poronieniach. Obowiązywały ponadto starsze kryteria diagnostyczne. Liczby nie można więc przenieść na wszystkie kobiety starające się o dziecko.

Rozpoznanie według MUSA

Wytyczne AWMF zalecają USG przezpochwowe jako pierwsze, a MRI jako drugie badanie. Oba są równorzędne pod względem wartości diagnostycznej (zalecenie 6.E37). MRI nie jest więc już jedynym złotym standardem.

Dla USG od 2015 roku istnieje wspólny język, kryteria MUSA (Morphological Uterus Sonographic Assessment). W 2022 roku zostały zrewidowane w procedurze Delphi z udziałem europejskich ekspertek i ekspertów i rozróżniają dwie grupy cech:

• Cechy bezpośrednie (ustalone jednomyślnie): małe torbiele w mięśniu, wyspy o podwyższonej echogeniczności oraz linie i pączki o podwyższonej echogeniczności bezpośrednio pod błoną śluzową.
• Cechy pośrednie: kulista macica, nierównomiernie pogrubiona ściana, wachlarzowate cienie akustyczne, naczynia przebiegające przez zmianę oraz nieregularna lub przerwana strefa przejściowa między błoną śluzową a mięśniem.

Jeśli występują tylko cechy pośrednie, rozpoznanie jest według AWMF niepewne. Co do dokładności wytyczne podają dla USG 3D czułość od 75 do 78% i swoistość od 78 do 81%, dla MRI 77% i 89%. W MRI strefę przejściową (junctional zone) poszerzoną powyżej 12 mm uważa się za wskazówkę, jedna praca nie znalazła jednak związku z tą granicą. Nie należy pobierać próbki tkanki do rozpoznania (6.E38), a wyniki krwi, takie jak CA-125, nie nadają się do rutyny.

Wpływ na IVF i poronienie

Dla naturalnej płodności przy adenomiozie brak wiarygodnych liczb. AWMF opisuje możliwy negatywny wpływ, zarówno przy ciąży spontanicznej, jak i po leczeniu niepłodności. Lepiej zbadane jest IVF:

AWMF podsumowuje: kilka metaanaliz pokazuje o 30% zmniejszone prawdopodobieństwo ciąży, a odsetek poronień po IVF lub ICSI jest zwiększony dwu- do trzykrotnie. Z zastrzeżeniem, że większość badań nie rozróżnia adenomiozy ogniskowej i rozlanej, a kryteria rozpoznania są niejednolite.

W porównaniu z endometriozą bez adenomiozy efekty wydają się większe: żywe urodzenie OR 0,59 przy adenomiozie wobec OR 0,94 przy endometriozie ogółem. Żadne badanie nie porównało tego bezpośrednio, to więc tylko tendencja.

Jeśli po poronieniu chcesz ponownie zajść w ciążę, w poradniku Ciąża po poronieniu znajdziesz odpowiedzi dotyczące terminu, badań i szans.

Agonista GnRH przed kriotransferem

Przy adenomiozie przed kriotransferem czasem podaje się przez jeden lub kilka miesięcy agonistę GnRH, który hamuje czynność jajników. Jak dobrze jest to udokumentowane?

Wytyczne AWMF stwierdzają: aktualne badania obserwacyjne każą przypuszczać, że przy adenomiozie odsetek żywych urodzeń po kriotransferze z wcześniejszym zahamowaniem analogami GnRH może być wyższy (stwierdzenie 7.S22, konsensus ekspertów). Nowsze przeglądy są bardziej powściągliwe:

Dwa mniejsze badania randomizowane również nie wykazują korzyści. U 140 kobiet z kriotransferem odsetki ciąż, poronień i żywych urodzeń nie różniły się z agonistą GnRH i bez niego (Eslami Moayed 2023). U 72 kobiet trzymiesięczne podawanie nie było lepsze niż zwykle krótsze zahamowanie, podano tylko ciąże wczesne i kliniczne (Ansaripour 2024). Trzecie badanie randomizowane porównało ze sobą dwa leczenia wstępne: u 156 kobiet z adenomiozą rozlaną i nasilonymi dolegliwościami odsetek żywych urodzeń po trzech miesiącach małej dawki letrozolu wynosił 17,7%, a po trzech miesiącach agonisty GnRH 19,5% (Sharma 2025). Grupy bez leczenia wstępnego tam nie było.

Trwa duże badanie randomizowane: GOLD-FET porównuje u 432 kobiet w wieku od 20 do 38 lat jedną lub dwie dawki agonisty GnRH z letrozolem lub bez, z żywym urodzeniem jako celem głównym. Pierwsze uczestniczki włączono w sierpniu 2025 roku, zakończenie głównej analizy zaplanowano na maj 2027.

Rejestracja: Agonista GnRH octan leuproreliny jest zarejestrowany przy objawowej endometriozie potwierdzonej laparoskopowo. Leczenie wstępne przy adenomiozie przed kriotransferem w celu poprawy szansy na ciążę nie jest nim objęte i jest więc off-label. Letrozol jest zarejestrowany tylko przy raku piersi, także tu stosowanie jest off-label.

Wniosek: Wstępne leczenie GnRH przed kriotransferem można rozważyć, jego korzyść dla żywego urodzenia nie jest jednak udokumentowana. Zapytaj w swojej klinice, dlaczego je zaleca i jak długo ma trwać.

Leczenie adenomiozy przy staraniach o dziecko

Leczenie hormonalne: Złożona tabletka, progestageny, odpowiednia wkładka wewnątrzmaciczna z progestagenem, agoniści GnRH i antagoniści GnRH łagodzą dolegliwości. Nie wykazano wyższości żadnej klasy substancji (AWMF 6.S12). W czasie leczenia ciąża nie jest przewidziana; nie każdy z tych środków jest zarejestrowanym środkiem antykoncepcyjnym. Złożona tabletka i wkładka hormonalna są przy endometriozie off-label, antagoniści GnRH nie są w Szwajcarii zarejestrowani przy endometriozie (zob. tabelę powyżej). AWMF wspomina, że terapia analogami GnRH wiąże się z wyższym odsetkiem ciąż potem, jednak bez liczby i bez badania randomizowanego.

Operacja z zachowaniem narządu: Przy adenomiozie ogniskowej lub torbielowatej ognisko można usunąć w celu kontroli bólu i krwawień (AWMF 6.E40). Czy przynosi to korzyść przy staraniach o dziecko, nie jest potwierdzone badaniami randomizowanymi. Dane obserwacyjne:

• Przegląd 64 badań z udziałem 1049 kobiet wykazał po całkowitym usunięciu odsetek ciąż 60,5%, po częściowym usunięciu 46,9% (Grimbizis 2014).
• Metaanaliza 32 badań z udziałem 2501 kobiet, bez badań randomizowanych, wykazała po adenomiomektomii odsetek ciąż 50,1% (od 40,0 do 60,2%), odsetek żywych urodzeń 39,5%, odsetek poronień 16,3% i odsetek porodów przedwczesnych 18,4%. Prawie wszystkie dzieci (99,6%) przyszły na świat przez cesarskie cięcie (Liu 2025).

Jak duże jest ryzyko pęknięcia macicy w ciąży po takiej operacji, w sprawdzonych źródłach nie podano. Koniecznie porozmawiaj o tym przed operacją.

Metody tylko w badaniach: Ogniskowany ultradźwięk (HIFU), embolizacja tętnic macicznych, elektroablacja przez pochwę i ablacja mikrofalowa powinny być według AWMF stosowane tylko w badaniach (6.E39). Dotyczy to także sytuacji, gdy pojedyncze dane obserwacyjne wyglądają dobrze, na przykład odsetek ciąż 52,0% po ablacji termicznej (Liu 2025).

Metody kończące płodność: Usunięcie macicy (histerektomia) wchodzi w grę tylko przy zakończonym planowaniu rodziny i niewystarczającej poprawie pod wpływem leczenia zachowawczego (AWMF 6.E41). Także zniszczenie błony śluzowej macicy (ablacja endometrium) nie jest przy staraniach o dziecko opcją.

Ciąża z adenomiozą

Przy adenomiozie niektóre powikłania ciąży są częstsze, także po uwzględnieniu wieku i sposobu poczęcia: stan przedrzucawkowy, poród przedwczesny, cesarskie cięcie, nieprawidłowe ułożenie płodu, zbyt małe dziecko i silniejsze krwawienia po porodzie (Nirgianakis 2021). AWMF podaje wartości zbiorcze: stan przedrzucawkowy OR od 4,35 do 7,87, poród przedwczesny OR od 2,65 do 3,09 oraz zbyt małe dziecko lub niska masa urodzeniowa OR od 2,86 do 3,90. Gdy endometrioza i adenomioza współistnieją, ryzyko zbyt małego dziecka jest dodatkowo podwyższone.

Autorzy metaanalizy zalecają więc ścisłą opiekę w ciąży przy adenomiozie. To różni się od zalecenia przy endometriozie bez adenomiozy, dla której ESHRE nie przewiduje dodatkowego nadzoru (zob. następny rozdział). Wcześnie porozmawiaj z ginekolożką o rozpoznaniu.

Ciąża z endometriozą

Gdy się udało, często przychodzi kolejna obawa: czy ciąża z endometriozą jest bardziej ryzykowna? Niektóre powikłania są nieco częstsze. ESHRE podkreśla jednak, że są rzadkie i nie uzasadniają ani dodatkowego nadzoru, ani odradzania ciąży (silne).

Ryzyko w liczbach

Największa metaanaliza obejmuje 33 badania obserwacyjne z udziałem ponad 3,2 mln kobiet (Lalani 2018):

Łożysko przodujące i poród przedwczesny były częstsze także u kobiet, które zaszły w ciążę bez leczenia niepłodności. Wartości są podane względnie: OR 1,70 nie oznacza, że 70% dzieci rodzi się za wcześnie, tylko że prawdopodobieństwo jest podwyższone w porównaniu z kobietami bez endometriozy. Jak duże jest rzeczywiste ryzyko, zależy od tego, jak często powikłanie występuje w ogóle.

ESHRE wskazuje na możliwe zwiększone ryzyko poronienia w pierwszym trymestrze ciąży i ciąży pozamacicznej (silne). AWMF dodaje na swojej liście między innymi przedwczesne oddzielenie łożyska i, bardzo rzadko, samoistne krwawienie do jamy brzusznej. Nowy, silny ból brzucha w ciąży powinnaś więc zawsze dać wyjaśnić lekarzowi.

Jeśli ciąża kończy się tak wcześnie, że można ją wykryć tylko po hormonie ciążowym hCG i nie widać jej jeszcze w USG, mówi się o ciąży biochemicznej. Co to oznacza dla kolejnej próby, wyjaśniamy tam.

Czy endometrioza w ciąży się poprawia?

Często, ale nie w sposób pewny. W badaniu ultrasonograficznym 65 kobiet w ciąży 85% endometrioma (29 z 34) i 84% głębokich ognisk (43 z 51) się cofnęło. 6% endometrioma i 4% głębokich ognisk natomiast się powiększyło (Bean 2023). W pierwszym i drugim trymestrze możliwe są także przejściowe pogorszenia (AWMF).

Przegląd systematyczny dochodzi do wniosku, że nie można ogólnie oczekiwać, że ciąża zmniejszy wielkość i liczbę ognisk (Leeners 2018). ESHRE wyraźnie odradza zalecanie kobietom ciąży jako leczenia endometriozy (silne).

Osobliwość: endometrioma mogą się w ciąży zmieniać pod wpływem hormonów i w USG wyglądać jak zmiana złośliwa. ESHRE zaleca, aby niepokojące endometrioma w ciąży oceniano w doświadczonym ośrodku (silne). Według AWMF wynik USG sprzed ciąży ułatwia ocenę.

Poród

Operowana lub nadal obecna endometrioza głęboko naciekająca nie przemawia przeciw porodowi drogami natury (AWMF 7.S23). Przy endometriozie odbytnicy nie ma zalecenia dotyczącego określonego sposobu porodu, ryzyko należy jednak omówić (7.E63). Ponieważ przy endometriozie głęboko naciekającej podczas porodu częściej potrzebne jest cesarskie cięcie, poród powinien odbyć się w szpitalu (7.E64).

Karmienie piersią

W dużej kohorcie amerykańskiej z udziałem 72 394 kobiet, które miały co najmniej jedną ciążę, kobietom, które karmiły piersią łącznie 36 miesięcy lub dłużej, rzadziej po raz pierwszy rozpoznawano endometriozę (HR 0,60; od 0,50 do 0,72; Farland 2017). Czy karmienie piersią zapobiega nawrotowi przy już znanej endometriozie, nie zostało zbadane.

Koszty i pokrycie kosztów przez kasę chorych w Niemczech, Austrii i Szwajcarii

Ta sekcja dotyczy Niemiec, Austrii i Szwajcarii.

Finansowanie leczenia endometriozy różni się znacznie między Niemcami, Austrią i Szwajcarią (krajami DACH). Oto przegląd najważniejszych regulacji. Za pomocą kalkulatora kosztów możesz oszacować swój udział własny w IVF lub ICSI dla Niemiec, Austrii i Szwajcarii.

Niemcy: ustawowe i prywatne ubezpieczenie zdrowotne

Diagnostyka: Wszystkie działania diagnostyczne pokrywają kasy chorych:

• badania USG
• MRI przy odpowiednim wskazaniu
• laparoskopia w celu rozpoznania
• badania laboratoryjne

Leczenie farmakologiczne:

• Analogi GnRH: świadczenie kasy chorych, ustawowa dopłata od 5 do 10 €
• Progestageny: na receptę, dopłata od 5 do 10 €
• Inhibitory aromatazy: zastosowanie off-label, pokrycie kosztów tylko w indywidualnych przypadkach

Leczenie operacyjne: Zabiegi laparoskopowe są pokrywane w pełni. Przy zabiegach łączonych mogą wystąpić dodatkowe koszty.

Leczenie z zakresu medycyny rozrodu

Cykle IVF/ICSI:

• 3 próby po 50% u małżeństw (IVF lub ICSI, nie obie dodatkowo)
• Granica wieku: oboje co najmniej 25 lat; kobieta nie może jeszcze mieć ukończonych 40 lat, mężczyzna 50 lat
• Plan leczenia musi zostać zatwierdzony przez kasę chorych przed rozpoczęciem
• Udział własny: według kliniki leczenia niepłodności w Augsburgu około 1200 do 1700 € na próbę IVF i od 1400 do 1900 € na próbę ICSI, leki wliczone (szczegóły i kalkulator w rozdziale Pokrycie kosztów)

Dodatkowe koszty:

• Świadczenia poza zatwierdzonym planem leczenia, na przykład kriotransfer, płacisz sama (§ 27a ust. 3 SGB V; dyrektywa o sztucznym zapłodnieniu (Richtlinie über künstliche Befruchtung) nr 10)
• Zamrożenie i przechowywanie nadliczbowych komórek jajowych lub zarodków z IVF: świadczenie płatne przez pacjentkę, koszty różnią się w zależności od kliniki
• Zamrożenie niezapłodnionych komórek jajowych przed leczeniem uszkadzającym komórki rozrodcze: świadczenie kasy chorych według § 27a ust. 4 SGB V i dyrektywy Kryo-RL do 40. urodzin, szczegóły w rozdziale Kto płaci za zamrożenie?

Więcej szczegółów o zwrocie kosztów znajdziesz w naszym poradniku AOK o staraniach o dziecko.

Austria: ubezpieczenie społeczne

Przepisy ogólne: Diagnostyka i leczenie endometriozy są świadczeniami ubezpieczenia zdrowotnego.

Diagnostyka i terapia:

• pokrycie kosztów niezbędnych badań
• leki za opłatą receptową (2026: 7,55 € za opakowanie)
• zabiegi operacyjne jako świadczenie kasy chorych

Fundusz IVF:

• Endometrioza jest wyraźnie jednym ze wskazań, za które płaci fundusz
• 70% pokrycia kosztów na maksymalnie 4 próby (IVF, ICSI i kriotransfery), leki wliczone
• Granica wieku: kobieta musi mieć w chwili rozpoczęcia próby mniej niż 40 lat, partner mniej niż 50
• Warunek: co najmniej jedno z partnerów z głównym miejscem zamieszkania w Austrii
• Udział własny 30%: około 970 do 1330 € na próbę, w zależności od wieku, metody i kliniki

Szczególne zasady:

• Małżeństwo, zarejestrowany związek partnerski i związek życia wspólnego są traktowane jednakowo
• Tylko w austriackich ośrodkach kontraktowych, brak zwrotu za leczenie za granicą
• Brak późniejszego zwrotu przy samofinansowaniu

Szwajcaria: ubezpieczenie podstawowe i dodatkowe

Ubezpieczenie podstawowe (ustawa o ubezpieczeniu zdrowotnym, KVG): Obowiązkowe ubezpieczenie zdrowotne pokrywa:

• działania diagnostyczne w pełni
• leczenie farmakologiczne z udziałem własnym (Selbstbehalt)
• zabiegi operacyjne po uzyskaniu gwarancji pokrycia kosztów (Kostengutsprache)

Udział własny i franszyza (Franchise):

• Roczna franszyza: od 300 do 2500 CHF
• Udział własny: 10% do maksymalnie 700 CHF rocznie
• Pobyty w szpitalu: możliwe dodatkowe koszty

Medycyna rozrodu w Szwajcarii

Pokrycie kosztów:

• Ubezpieczenie podstawowe: diagnostyka oraz do 3 inseminacji (IUI) na ciążę, każda z franszyzą i udziałem własnym
• IVF/ICSI: nie jest świadczeniem kasy chorych
• Konieczne pełne samodzielne opłacenie

Koszty leczenia:

• Cykle IVF i ICSI kosztują w Szwajcarii kilka tysięcy franków
• Ceny wyraźnie różnią się w zależności od kliniki, leki zazwyczaj dochodzą dodatkowo
• Pisemny kosztorys przed rozpoczęciem daje jasność

Ubezpieczenia dodatkowe: Niektóre ubezpieczenia dodatkowe pokrywają część kosztów:

• ryczałty na koszty leczenia
• dopłaty do leków
• dodatkowe ubezpieczenie szpitalne zapewniające komfort

Porównanie kosztów w regionie DACH

Składanie wniosku i zatwierdzenie

Niemcy: Przy IVF lub ICSI gabinet wystawia plan leczenia. Kasa chorych musi go zatwierdzić przed rozpoczęciem leczenia.

Austria: Nie jest potrzebny osobny wniosek do funduszu IVF: ośrodek kontraktowy sprawdza wskazanie i uprawnienie, ty płacisz 30%, a ośrodek rozlicza resztę bezpośrednio z funduszem.

Szwajcaria: Złóż w kasie chorych wniosek o gwarancję pokrycia kosztów (Kostengutsprache). Wymagane jest szczegółowe sprawozdanie lekarskie.

Często zadawane pytania

Czy z endometriozą można zajść w ciążę naturalnie?

Tak. Przy minimalnej lub łagodnej endometriozie w badaniu randomizowanym bez usunięcia ognisk 17,7% kobiet zaszło w ciążę trwającą co najmniej 20 tygodni w ciągu 36 tygodni, po usunięciu ognisk 30,7% (Marcoux 1997, 341 kobiet z niepłodnością). We włoskim badaniu bez leczenia w ciągu roku w ciążę zaszło 29% (Parazzini 1999). Także przy endometriozie jelita dochodzi do ciąż bez operacji, w badaniach obserwacyjnych skumulowany odsetek ciąż wynosił 36% (Larraín 2026). Ponieważ wiek silnie wpływa na szanse, AWMF zaleca otwarte informowanie o tym. Przy znanej endometriozie ASRM radzi rozpocząć diagnostykę od razu, zamiast czekać rok (ASRM 2021).

Ile kobiet z niepłodnością ma endometriozę?

Szacunkowo od 25 do 50% (WHO 2025), wytyczne AWMF podają „do 50%”. W belgijskim badaniu 221 kobiet z regularnym cyklem i prawidłowym seminogramem partnera laparoskopia wykazała endometriozę u 47% (Meuleman 2009).

Który stopień endometriozy jest najgorszy dla płodności?

Przy IVF kobiety ze stopniem III i IV wypadają gorzej: odsetek implantacji i ciąż klinicznych był niższy o około jedną piątą (RR 0,79; Harb 2013). Dla ciąż naturalnych nie ma wiarygodnych miesięcznych odsetków według stopnia. Stopień i tak słabo przewiduje ból i płodność (AWMF 2.S4), a stopień często nie pasuje do nasilenia dolegliwości. Więcej mówią stan jajowodów, rezerwa jajnikowa, twój wiek i po operacji EFI.

Jaka jest szansa na naturalną ciążę po operacji endometriozy?

Zależy to od Endometriosis Fertility Index, który chirurg określa po laparoskopii. W metaanalizie 17 badań z udziałem 4598 kobiet skumulowany odsetek ciąż w ciągu 36 miesięcy bez IVF lub ICSI wynosił od 10% (EFI od 0 do 2) do 69% (EFI od 9 do 10) (Vesali 2020). Udokumentowanego okna czasowego, w którym po operacji dochodzi do większości ciąż, nie ma.

Czy dienogest lub inne leczenie hormonalne pomaga zajść w ciążę?

Nie. ESHRE (zalecenie silne), NICE i AWMF odradzają przy aktualnych staraniach o dziecko leczenie hormonalne. Hamuje owulację i kosztuje czas. Analiza Cochrane wykazała wprawdzie po operacji z następującym leczeniem hormonalnym nieco wyższe odsetki ciąż (RR 1,22; 11 badań, 932 kobiety), badania nie uwzględniły jednak, jak długo trwała droga do ciąży (Chen 2020; AWMF 2025). Przy późniejszych staraniach o dziecko leczenie hormonalne po operacji ma sens jako ochrona przed nawrotem.

Czy przed IVF należy operować?

Zasadniczo nie rutynowo. Przy łagodnej endometriozie i przy endometrioma ESHRE nie zaleca rutynowej operacji przed IVF (silne). Operacja endometrioma obniża rezerwę jajnikową, wyższy odsetek żywych urodzeń nie jest udokumentowany (OR 0,89; bardzo niska wiarygodność dowodów; Riemma 2026). Powodami do operacji są silny ból, trudno dostępne jajniki, wynik wymagający wyjaśnienia lub jajowód wypełniony płynem (hydrosalpinx). Sztywne granice, takie jak określona wielkość torbieli lub próg AMH, nie występują w żadnych wytycznych. Przy łagodnej endometriozie z drożnymi jajowodami opcją przed IVF może być także inseminacja.

Czy operacja endometrioma obniża AMH?

Tak. Po cystektomii AMH w przeglądzie 14 badań spadło średnio o 1,17 do 2,13 ng/ml, co odpowiada 35 do 54% (Younis 2022, 650 kobiet). Według AWMF wszystkie metody operacyjne ograniczają rezerwę jajnikową. AWMF zaleca więc oznaczyć AMH przed decyzją o terapii (6.E45).

Jak skuteczne jest IVF przy endometriozie?

Ogółem podobnie jak bez endometriozy: odsetek żywych urodzeń na kobietę nie różnił się w metaanalizie w sposób potwierdzony (OR 0,94; Hamdan 2015). Przy rASRM III/IV odsetki implantacji i ciąż klinicznych są niższe (RR 0,79; Harb 2013). Własnych wskaźników skuteczności dla endometriozy Niemiecki Rejestr IVF nie publikuje.

Czy przy endometriozie potrzebuję ICSI zamiast IVF?

Nie z powodu samej endometriozy. ESHRE zaleca ICSI tylko przy przyczynie męskiej (ESHRE Add-ons 2023). Jeśli seminogram twojego partnera jest nieprawidłowy, ICSI ma natomiast sens.

Czy długie wstępne leczenie GnRH przed IVF coś daje?

Według obecnych danych nie jest to pewne. ESHRE go nie zaleca (silne), dwie metaanalizy sieciowe badań randomizowanych z 2025 i 2026 roku nie wykazały korzyści dla żywego urodzenia. AWMF uważa przy ciężkiej endometriozie indywidualną decyzję za możliwą.

Czy kriotransfer jest przy endometriozie lepszy niż transfer świeży?

Możliwe. Sześć badań retrospektywnych z udziałem 3010 kobiet wykazuje po pierwszym kriotransferze wyższy odsetek żywych urodzeń niż po pierwszym transferze świeżym (OR 1,53; Chang 2022). Badań randomizowanych brak. Więcej o przebiegu w poradniku Kriotransfer.

Czy inseminacja ma sens przy endometriozie?

Przy łagodnej endometriozie z drożnymi jajowodami tak, i to ze stymulacją hormonalną (ESHRE, zalecenie słabe). W badaniu randomizowanym odsetek żywych urodzeń na cykl po stymulacji plus IUI wynosił 11%, bez leczenia 2% (Tummon 1997). Wcześniej należy sprawdzić jajowody. Więcej niż trzy do czterech cykli ma według AWMF niewielki sens.

Czy przed operacją endometriozy zamrozić komórki jajowe?

Przy rozległej endometriozie jajników należy to omówić. Rzeczywistą korzyść ESHRE uznaje za nieznaną. Ustawowa kasa chorych płaci za zamrożenie niezapłodnionych komórek jajowych przed leczeniem uszkadzającym komórki rozrodcze do 40. urodzin (§ 27a ust. 4 SGB V, Kryo-RL). Czy operacja endometrioma do tego należy, nie jest wyraźnie uregulowane i w indywidualnym przypadku stwierdza to lekarz.

Czy leczenie niepłodności pogarsza endometriozę?

Przy IVF według obecnych danych nie: ból i nawroty nie nasilają się (ESHRE; Somigliana 2019, umiarkowana wiarygodność dowodów). Przy IUI są słabe przesłanki, że nawrotów jest więcej, a głębokie ogniska mogą pod wpływem stymulacji być może postępować (niska i bardzo niska wiarygodność dowodów).

Czy endometrioza wpływa na jakość komórek jajowych?

Podczas IVF pobiera się średnio o około 2 komórki jajowe mniej (Hamdan 2015). Jakość zarodków pod mikroskopem nie jest jednak gorsza, także przy stopniu III/IV (Dongye 2021, 22 badania). Dla diety, suplementów lub innych działań niemedycznych ESHRE nie może wydać zalecenia dotyczącego zwiększenia płodności.

Czy endometrioza pogarsza się w czasie ciąży?

Zwykle nie, ale ciąża nie jest terapią. W badaniu ultrasonograficznym 85% endometrioma i 84% głębokich ognisk się cofnęło, 6% i 4% się powiększyło (Bean 2023, 65 kobiet w ciąży). W pierwszym i drugim trymestrze możliwe są przejściowe pogorszenia. ESHRE odradza zalecanie kobietom ciąży jako leczenia (silne). Endometrioma, które w ciąży wyglądają niepokojąco, powinny być ocenione w doświadczonym ośrodku.

Czy endometrioza w ciąży jest niebezpieczna?

Niektóre powikłania są częstsze, na przykład łożysko przodujące (OR 3,31) i poród przedwczesny (OR 1,70) (Lalani 2018, 33 badania). ESHRE podkreśla, że te powikłania są rzadkie, i nie widzi w nich powodu, by odradzać ciążę ani rutynowo częściej kontrolować (silne). Przy dodatkowej adenomiozie specjaliści zalecają natomiast ścisłą opiekę (Nirgianakis 2021).

Czy przy endometriozie możliwy jest poród naturalny?

Tak. Także operowana lub nadal obecna endometrioza głęboko naciekająca nie przemawia przeciw porodowi drogami natury (AWMF 7.S23). Ponieważ przy endometriozie głęboko naciekającej, także po operacji, częściej potrzebne jest cesarskie cięcie, poród powinien odbyć się w szpitalu (AWMF 7.E64).

Czy endometrioza może wrócić po ciąży?

Tak, to możliwe. Ciąża nie leczy endometriozy trwale, nawet jeśli wiele ognisk w tym czasie się cofa (Bean 2023; Leeners 2018). Jak często dolegliwości wracają po porodzie, nie zostało wiarygodnie zbadane. Długie karmienie piersią wiązało się w dużym badaniu z rzadszym nowym rozpoznawaniem endometriozy (Farland 2017). Czy zapobiega nawrotowi przy znanej endometriozie, nie wiadomo. Gdy planowanie rodziny jest zakończone lub wstrzymane, leczenie hormonalne może zapobiegać nawrotom. Po operacji ESHRE zaleca przeciw nawracającym bólom miesiączkowym wkładkę wewnątrzmaciczną z lewonorgestrelem lub złożoną tabletkę przez co najmniej 18 do 24 miesięcy (silne); oba środki są przy endometriozie off-label i dostępne na receptę.

Jaką rolę odgrywa wiek przy endometriozie i staraniach o dziecko?

Dużą. Zarówno endometrioza, jak i wiek obniżają szanse, a AWMF zaleca informowanie o wpływie wieku (7.E60). Jak bardzo wiek liczy się przy IVF, pokazują dane Niemieckiego Rejestru IVF dla wszystkich wskazań (IVF, lata danych od 2019 do 2023): u kobiet w wieku od 30 do 34 lat odsetek ciąż wynosił 39,0%, a odsetek żywych urodzeń 30,9% na transfer zarodka, u kobiet w wieku od 41 do 44 lat 17,1% i 9,3%. Przy endometrioma wytyczne AWMF podają wiek powyżej 35 lat jako argument, by raczej od razu rozpocząć IVF. Dawstwo komórek jajowych jest w Niemczech i Szwajcarii zakazane, w Austrii dozwolone tylko pod ścisłymi warunkami (niemiecka ustawa o ochronie embrionów (Embryonenschutzgesetz, ESchG) § 1; ustawa o medycynie rozrodu (Fortpflanzungsmedizingesetz, FMedG) Szwajcaria art. 4; FMedG Austria § 2b, § 3). Więcej o poszczególnych latach życia znajdziesz w poradniku Zajście w ciążę po 35. roku życia.

Czy z adenomiozą można zajść w ciążę?

Tak, szanse po IVF są jednak niższe: żywe urodzenie OR 0,59 i ciąża kliniczna OR 0,66 w porównaniu z kobietami bez adenomiozy (Cozzolino 2022). Wiarygodnych liczb dotyczących naturalnego odsetka ciąż przy adenomiozie brak.

Czy adenomioza zwiększa ryzyko poronienia?

Tak. Po IVF lub ICSI poronienia były mniej więcej dwa razy częstsze niż bez adenomiozy (RR 2,12, Vercellini 2014; OR 2,17, Nirgianakis 2021). W metaanalizie Vercellini odsetek poronień wśród ciąż klinicznych z adenomiozą wynosił 31,9%, bez niej 14,1%.

Jak rozpoznaje się adenomiozę?

Najpierw za pomocą USG przezpochwowego według kryteriów MUSA, MRI następuje w drugiej kolejności. Oba uważa się za równorzędne (AWMF 6.E37). Cechy bezpośrednie to małe torbiele w mięśniu, wyspy o podwyższonej echogeniczności oraz linie i pączki pod błoną śluzową (MUSA 2022). Próbki tkanki się nie zaleca (AWMF 6.E38).

Czy zastrzyk GnRH przed kriotransferem pomaga przy adenomiozie?

To niejasne. AWMF uważa wyższy odsetek żywych urodzeń za możliwy na podstawie badań obserwacyjnych. Najnowsza metaanaliza (Steinmann 2025) i małe badania randomizowane nie wykazują korzyści. Stosowanie jest off-label. Trwa duże badanie randomizowane (GOLD-FET), wyniki można oczekiwać najwcześniej w 2027 roku.

Czy adenomiozę można operować i potem zajść w ciążę?

Przy adenomiozie ogniskowej lub torbielowatej możliwe jest usunięcie z zachowaniem narządu (AWMF 6.E40). Po adenomiomektomii odsetek ciąż w badaniach obserwacyjnych wynosił około 50% (Liu 2025), badań porównawczych brak. Prawie wszystkie porody odbyły się przez cesarskie cięcie. Embolizację, HIFU i metody ablacyjne należy stosować tylko w badaniach (AWMF 6.E39).

Czy homeopatia, osteopatia lub medycyna naturalna pomagają przy endometriozie i staraniach o dziecko?

Dla lepszej płodności nie ma dowodu. ESHRE nie może zalecić żadnego działania niemedycznego. Osteopatię można według AWMF rozważyć przy dolegliwościach (4.E28).

Czy letrozol jest zarejestrowany przy endometriozie?

Nie. Letrozol jest w Niemczech zarejestrowany tylko przy raku piersi. Przy endometriozie i do wywołania owulacji stosuje się go off-label i nie figuruje na liście zastosowań off-label Federalnego Komitetu Wspólnego. AWMF przewiduje inhibitory aromatazy przy endometriozie tylko w badaniach, przy dolegliwościach niereagujących na inne terapie.

Podsumowanie

Endometrioza i starania o dziecko nie muszą się wykluczać. Jak dobre są szanse, zależy przede wszystkim od stanu jajowodów, rezerwy jajnikowej, wieku i po operacji od EFI, mniej od stopnia zaawansowania. Przy łagodnej endometriozie pomóc mogą operacja lub inseminacja ze stymulacją. Jeśli IVF i tak jest planowane, wytyczne odradzają rutynową operację wcześniej, zwłaszcza przy endometrioma. Leczenie hormonalne nie jest zalecane przy aktualnych staraniach o dziecko. Przy adenomiozie szanse po IVF są niższe, a poronienia częstsze, tu warto przeprowadzić dokładną diagnostykę według kryteriów MUSA.

Staranna diagnostyka jest podstawą każdej decyzji: czekać, operować czy od razu rozpocząć leczenie niepłodności. Zadbaj o wsparcie, którego potrzebujesz, najlepiej w ośrodku, w którym chirurgia endometriozy i medycyna rozrodu ściśle współpracują. Przegląd daje nasze porównanie klinik leczenia niepłodności, a nasza Wyszukiwarka klinik in vitro pomoże ci uporządkować kolejne kroki.

Źródła

Wytyczne i stanowiska

• Diagnostyka i leczenie endometriozy, wytyczne S2k AWMF 015-045, wersja 5.1, stan 1 kwietnia 2025, obowiązujące do 31 marca 2030, DGGG, OEGGG i SGGG
• Becker CM et al.: ESHRE guideline: endometriosis, Hum Reprod Open 2022;2022(2):hoac009, ESHRE, 2022
• ESHRE Guideline Endometriosis, strona wytycznych, European Society of Human Reproduction and Embryology, 2022
• NICE guideline NG73: Endometriosis: diagnosis and management, zalecenia, National Institute for Health and Care Excellence, ostatnia aktualizacja 11 listopada 2024
• ESHRE good practice recommendations on add-ons in reproductive medicine, Hum Reprod 2023;38(11):2062-2104, ESHRE, 2023
• ESHRE Guideline Ovarian Stimulation for IVF/ICSI, Update 2025, Hum Reprod 2026;41(4):498-514, ESHRE, 2025
• Endometriosis, Fact Sheet, World Health Organization, 15 października 2025
• Fertility evaluation of infertile women, Fertil Steril 2021;116:1255-1265, ASRM Practice Committee, 2021
• Endometriosis and infertility: a committee opinion, Fertil Steril 2012;98:591-598, ASRM Practice Committee, 2012 (źródło historyczne)
• Endometrioza: objawy i leczenie, gesund.bund.de (Federalne Ministerstwo Zdrowia Niemiec), 2025

Prawo, rejestry i leki

• Rocznik 2024, Niemiecki Rejestr IVF (D·I·R), 2025
• § 27a SGB V: Sztuczne zapłodnienie, ustęp 4 kriokonserwacja, gesetze-im-internet.de
• Dyrektywa o kriokonserwacji (Kryo-RL), wersja z 18 sierpnia 2022, obowiązująca od 15 listopada 2022, Federalny Komitet Wspólny
• Dyrektywa o sztucznym zapłodnieniu, nr 10, wersja z 16 grudnia 2021, obowiązująca od 9 lutego 2022, Federalny Komitet Wspólny
• Regulacje kosztowe, Kinderwunschzentrum Augsburg, dostęp 3 października 2026
• § 1 niemieckiej ustawy o ochronie embrionów (ESchG), ust. 1 pkt 1 i 2: Nadużywanie technik rozrodu, Federalne Ministerstwo Sprawiedliwości, stan 2026
• Ustawa o medycynie rozrodu (FMedG) Szwajcaria, art. 4: Zakazane praktyki, Konfederacja Szwajcarska (Fedlex), stan 1 sierpnia 2025
• Ustawa o medycynie rozrodu (FMedG) Austria, § 2b i § 3, Rechtsinformationssystem des Bundes (RIS), stan 2026
• Dyrektywa o lekach, załącznik VI: stosowanie off-label, stan 11 czerwca 2026, Federalny Komitet Wspólny
• Charakterystyka produktu leczniczego Letrozol 2,5 mg tabletki powlekane, punkt 4.1 Wskazania do stosowania, fachinfo.de
• Charakterystyka produktu leczniczego octan leuproreliny 3,75 mg depot miesięczny (zastosowanie ginekologiczne), punkty 4.1 i 4.2, stan maj 2026, fachinfo.de
• Leczenie niepłodności: co jest dozwolone i kto ponosi koszty?, familienplanung.de (Federalny Instytut Zdrowia Publicznego), 2026
• Chcemy mieć dziecko: pokrycie kosztów przez Fundusz IVF, Federalne Ministerstwo Pracy, Spraw Socjalnych, Zdrowia, Opieki i Ochrony Konsumentów (Austria), 2025
• Rozporządzenie o świadczeniach opieki zdrowotnej (KLV), załącznik 1, Federalny Urząd Zdrowia Publicznego (Szwajcaria), 2026

Badania: częstość, płodność i rokowanie

• Meuleman C et al.: High prevalence of endometriosis in infertile women with normal ovulation and normospermic partners, Fertil Steril 2009;92:68-74
• Marcoux S et al.: Laparoscopic surgery in infertile women with minimal or mild endometriosis, N Engl J Med 1997;337:217-222
• Parazzini F: Ablation of lesions or no treatment in minimal-mild endometriosis in infertile women, badanie randomizowane, Hum Reprod 1999
• Bafort C et al.: Laparoscopic surgery for endometriosis, Cochrane Database Syst Rev 2020, CD011031
• Adamson GD, Pasta DJ: Endometriosis fertility index: the new, validated endometriosis staging system, Fertil Steril 2010;94:1609-1615
• Vesali S et al.: Endometriosis Fertility Index i naturalna ciąża po operacji, metaanaliza, BJOG 2020;127:800-809
• Dongye H et al.: Endometrioza i jakość zarodków, metaanaliza, Front Med 2021
• Paffoni A et al.: Endometrioza i odsetek żywych urodzeń po dawstwie komórek jajowych, metaanaliza i dane rejestrowe, JAMA Netw Open 2024

Badania: operacja, endometrioma i rezerwa jajnikowa

• Askary E et al.: Metody operacyjne przy endometrioma a ciąża naturalna, metaanaliza, Reprod Biomed Online 2025
• Larraín D et al.: Płodność przy endometriozie jelita z operacją i bez niej, metaanaliza, J Minim Invasive Gynecol 2026
• Cao M et al.: Pierwsza i powtórna operacja przy endometriozie a ciąża spontaniczna, metaanaliza, Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2026
• Riemma G et al.: Operacja przed IVF/ICSI przy endometriozie, metaanaliza, Reprod Biomed Online 2026;52:105178
• Raffi F et al.: The impact of excision of ovarian endometrioma on ovarian reserve, metaanaliza, J Clin Endocrinol Metab 2012
• Younis JS et al.: Przebieg AMH po cystektomii przy endometrioma, metaanaliza badań prospektywnych, Am J Obstet Gynecol 2022
• Melo P et al.: Surgical treatment for tubal disease in women due to undergo in vitro fertilisation, Cochrane Database Syst Rev 2020

Badania: leczenie hormonalne, inseminacja i IVF

• Hughes E et al.: Ovulation suppression for endometriosis for women with subfertility, Cochrane Database Syst Rev 2007
• Chen I et al.: Leczenie hormonalne przed operacją endometriozy i po niej, Cochrane Database Syst Rev 2020
• Tummon IS et al.: Randomized controlled trial of superovulation and insemination for infertility associated with minimal or mild endometriosis, Fertil Steril 1997
• van der Houwen LE et al.: Inseminacja ze stymulacją i bez przy endometriozie stopnia III/IV, badanie retrospektywne, 2014
• Hamdan M et al.: Influence of endometriosis on assisted reproductive technology outcomes, metaanaliza, Obstet Gynecol 2015;125:79-88
• Hamdan M et al.: The impact of endometrioma on IVF/ICSI outcomes, metaanaliza, Hum Reprod Update 2015;21:809-825
• Harb HM et al.: The effect of endometriosis on in vitro fertilisation outcome, metaanaliza, BJOG 2013;120:1308-1320
• Senapati S et al.: Impact of endometriosis on in vitro fertilization outcomes, analiza rejestru SART, Fertil Steril 2016;106:164-171
• Liao L et al.: Endometrioza i wyniki IVF, metaanaliza, Arch Gynecol Obstet 2025
• Kuan KKW et al.: Protokoły stymulacji przy endometriozie, metaanaliza, 2023
• Riemma G et al.: Wstępne leczenie hormonalne przed IVF przy endometriozie, metaanaliza sieciowa, Int J Gynaecol Obstet 2025
• Li D et al.: Wstępne leczenie agonistą GnRH i dienogestem przed IVF przy endometriozie, metaanaliza sieciowa, Sci Rep 2026
• Li X et al.: Dienogest przed IVF przy endometriozie, metaanaliza, 2023
• Chang Y et al.: Kriotransfer lub transfer świeży przy endometriozie, metaanaliza, J Assist Reprod Genet 2022
• Somigliana E et al.: Stymulacja jajników a postęp lub nawrót endometriozy, przegląd systematyczny, 2019

Badania: zachowanie płodności

• Cobo A et al.: Witryfikacja komórek jajowych przy endometriozie, badanie retrospektywne z udziałem 485 kobiet, 2020
• Cobo A et al.: Odsetek żywych urodzeń po witryfikacji komórek jajowych przy endometriozie według wieku i liczby komórek jajowych, 2021

Badania: adenomioza

• Van den Bosch T et al.: Terms, definitions and measurements to describe sonographic features of myometrium and uterine masses (MUSA), Ultrasound Obstet Gynecol 2015;46:284-298
• Harmsen MJ et al.: Consensus on revised definitions of MUSA features of adenomyosis, Ultrasound Obstet Gynecol 2022;60:118-131
• Puente JM et al.: Adenomioza u kobiet przed leczeniem niepłodności, badanie przekrojowe, Reprod Biol Endocrinol 2016
• Vercellini P et al.: Uterine adenomyosis and in vitro fertilization outcome, metaanaliza, Hum Reprod 2014;29:964-977
• Younes G, Tulandi T: Effects of adenomyosis on in vitro fertilization treatment outcomes, metaanaliza, Fertil Steril 2017;108:483-490
• Nirgianakis K et al.: Adenomioza, wyniki IVF i ryzyko w ciąży, metaanaliza, Reprod Biomed Online 2021;42:185-206
• Cozzolino M et al.: Adenomioza i wyniki leczenia niepłodności, metaanaliza, Reprod Sci 2022;29:3177-3193
• Grimbizis GF et al.: Uterus-sparing operative treatment for adenomyosis, Fertil Steril 2014
• Liu L et al.: Płodność po leczeniu adenomiozy z zachowaniem narządu, metaanaliza, BMC Pregnancy Childbirth 2025
• Steinmann M et al.: Agonista GnRH przed kriotransferem przy adenomiozie, metaanaliza, Reprod Biomed Online 2025;51:105075
• Galati G et al.: Wstępne leczenie agonistą GnRH przy adenomiozie, metaanaliza, J Assist Reprod Genet 2025
• Latif S et al.: Agonista GnRH przed IVF/ICSI przy adenomiozie, metaanaliza, Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2024
• González-Comadran M et al.: Protokoły przy adenomiozie i kriotransferze, metaanaliza, JBRA Assist Reprod 2025
• Eslami Moayed M et al.: Kriotransfer z agonistą GnRH i bez niego przy adenomiozie, badanie randomizowane, 2023
• Ansaripour S et al.: Trzymiesięczne podawanie agonisty GnRH przy adenomiozie, badanie randomizowane, 2024
• Sharma S et al.: Letrozol lub agonista GnRH przed kriotransferem przy adenomiozie, badanie randomizowane, 2025
• GOLD-FET: Protokół badania dotyczącego agonisty GnRH i letrozolu przed kriotransferem przy adenomiozie, Trials 2026
• GOLD-FET, wpis w rejestrze NCT07065539, ClinicalTrials.gov

Badania: ciąża i karmienie piersią

• Lalani S et al.: Endometriosis and adverse maternal, fetal and neonatal outcomes, metaanaliza, Hum Reprod 2018;33:1854-1865
• Leeners B et al.: The effect of pregnancy on endometriosis: facts or fiction?, Hum Reprod Update 2018;24:290-299
• Bean E et al.: Endometrioma i głęboka endometrioza w USG podczas ciąży, badanie prospektywne, 2023
• Farland LV et al.: History of breast feeding and risk of incident endometriosis, prospektywne badanie kohortowe, BMJ 2017