عقم الرجال: الأسباب وخيارات العلاج

عندما يتأخر الإنجاب، يبحث كثير من الرجال بيأس عن إجابات. ولا يرهق تأخر الإنجاب العلاقة الزوجية فحسب، بل ينال أيضًا من صورة الرجل عن نفسه. والخبر السار: عقم الرجال قابل للعلاج في كثير من الأحيان.

يفكر كثير من الأزواج في المرأة أولًا عندما لا يحدث الحمل. وهذا خطأ شائع. ففي ما يقارب نصف الحالات يعود السبب كليًا أو جزئيًا إلى الرجل.

ما مدى شيوع العقم عند الرجال

تفاجئ الأرقام كثيرين: وفقًا لإرشادات الجمعية الأوروبية لجراحة المسالك البولية (EAU) يسهم عامل ذكوري في نحو نصف حالات الأزواج الذين يعانون من تأخر الإنجاب. وفي نحو 20% من الحالات يعود السبب إلى الرجل وحده.

اتجاه عالمي: جودة الحيوانات المنوية في تراجع

ما تكشفه الدراسات مقلق. فبين عامي 1973 و2011 انخفض متوسط تركيز الحيوانات المنوية لدى الرجال في الدول الغربية بما يزيد قليلًا على النصف (52.4%). وتشير دراسة لاحقة أجراها الفريق البحثي نفسه ببيانات حتى عام 2018 إلى أن هذا التراجع يتسارع: ففي البيانات منذ عام 2000 بلغ 2.6% سنويًا.

بيانات من ألمانيا: صورة واقعية

في ألمانيا، وفقًا للجمعية الألمانية لجراحة المسالك البولية، يعاني زوج من كل ستة أزواج من تأخر الإنجاب ويحتاج إلى مساعدة طبية. وتذكر إرشادات EAU أن النسبة لدى الأزواج في سن الإنجاب تبلغ نحو 15%. أما وجود سبب لدى الرجل فلا يتضح إلا بالفحص، وفي مقدمته تحليل السائل المنوي.

ومن المرجح أن تكون الأعداد الفعلية أعلى. فكثير من الرجال يتجنبون زيارة طبيب الذكورة، غالبًا بسبب خجل لا مبرر له أو قلة المعرفة.

تأثير العمر عند الرجل أكبر مما يُظن

بينما يكثر الحديث عن عمر المرأة، يغفل كثيرون عن تأثير العمر لدى الرجل. فابتداءً من نحو 40 عامًا في الغالب تتراجع خصوبة الرجل أيضًا: إذ يقل إنتاج الحيوانات المنوية، وقد تضعف قدرتها على الإخصاب. وتزداد الأخطاء الجينية في الحيوانات المنوية، ويرتفع خطر الإجهاض. كما تذكر إرشادات EAU تقدّم عمر الأب عاملًا من عوامل الخطر.

الأسباب في لمحة: جدول

تتعدد أسباب العقم عند الرجال. ويأتي التوزيع التالي من تحليل كبير في طب الذكورة شمل ما يقارب 13,000 مريض، تستشهد به إرشادات EAU:

لا يظهر نمط الحياة والالتهابات والأدوية والعوامل البيئية في هذه الإحصائية بوصفها مجموعة مستقلة. لكنها قد تضعف جودة الحيوانات المنوية إضافةً إلى سبب آخر.

المجهول الكبير: العقم مجهول السبب

لدى رجل من كل ثلاثة إلى أربعة رجال تقريبًا لا يُعثر على سبب واضح رغم الفحوصات المفصلة. وهذا محبط جدًا للمصابين. لكن هناك خيارات علاجية في هذه الحالة أيضًا.

يتطور طب الذكورة الحديث بسرعة كبيرة. وما يُعد اليوم «سببًا غير معروف» قد يصبح قابلًا للعلاج غدًا.

الأسباب الهرمونية

الجهاز الهرموني عند الرجل أشبه بأوركسترا متناغمة بدقة. فإذا اختل إيقاعه تأثرت الخصوبة. وكثيرًا ما تثقل الاضطرابات الهرمونية كاهل الرجال جسديًا ونفسيًا.

قصور الغدد التناسلية ناقص موجهات الغدد: حين تغيب الإشارة

الحالة النموذجية: ينتج الدماغ والغدة النخامية كمية قليلة جدًا من الهرمونات المحفزة (هرمون FSH وهرمون LH). والنتيجة: تعمل الخصيتان بأدنى طاقتهما أو تتوقفان تمامًا.

وتتعدد الأسباب: متلازمات خلقية مثل متلازمة كالمان، أو أضرار مكتسبة بسبب الأورام أو الإصابات أو العلاج الإشعاعي. وقد يكون إساءة استخدام الستيرويدات البنائية وراء ذلك أيضًا.

والخبر السار: هذا الشكل قابل للعلاج بشكل جيد جدًا في الغالب. فبعلاج هرموني موجّه (hCG، مع إضافة FSH عند الحاجة) يمكن في كثير من الأحيان إعادة تشغيل إنتاج الحيوانات المنوية.

قصور الغدد التناسلية مفرط موجهات الغدد: حين تفشل الخصيتان

هنا تكمن المشكلة في الخصيتين مباشرة. فهما لا تنتجان التستوستيرون أو تنتجان كمية قليلة جدًا منه رغم وصول إشارات كافية من الدماغ. ولذلك ترتفع الهرمونات المحفزة FSH وLH.

ومن الأسباب النموذجية متلازمة كلاينفلتر وإصابات الخصية والالتهابات والعلاج الكيميائي. ووفقًا لإرشادات EAU لا يفيد العلاج الهرموني في هذه الحالة. ومع ذلك فالوضع ليس ميؤوسًا منه: إذ يمكن في كثير من الأحيان الحصول على عدد قليل من الحيوانات المنوية عبر الاستخراج المجهري للحيوانات المنوية من الخصية (micro-TESE).

فرط برولاكتين الدم: الهرمون المُغفَل

يثبط ارتفاع البرولاكتين الهرمونات التي تتحكم في الخصيتين، وبالتالي إنتاج التستوستيرون. وقد تكون أدوية معينة أو أورام حميدة في الغدة النخامية وراء ذلك. وغالبًا ما تكون الأعراض خفية: ضعف الرغبة الجنسية، واضطرابات الانتصاب، وأحيانًا تضخم الغدد الثديية.

والعلاج بسيط في الغالب. فأدوية مثل كابيرغولين أو بروموكريبتين تخفض البرولاكتين، أو يُوقف الدواء المسبب. وغالبًا ما تتحسن بعد ذلك جودة الحيوانات المنوية أيضًا.

الغدة الدرقية: تأثير أكبر مما يُظن

يمكن لكل من فرط نشاط الغدة الدرقية وقصورها أن يضعف خصوبة الرجل. ولهذا تدخل قيم الغدة الدرقية ضمن الفحوصات عند وجود أعراض تستدعي ذلك. ولحسن الحظ يمكن علاج اضطرابات الغدة الدرقية جيدًا في الغالب.

الأسباب التشريحية: دوالي الخصية وعدم نزول الخصية

أحيانًا تكون مشكلات ميكانيكية هي ما يقف في طريق الخصوبة. وكثيرًا ما يستطيع أطباء الذكورة رؤيتها أو تحسسها مباشرة. وهذا يسهّل التشخيص ويجعل العلاج واعدًا في الغالب.

دوالي الخصية: السبب الأكثر شيوعًا القابل للعلاج

وفقًا لإرشادات EAU توجد دوالي الخصية لدى ما يقارب 15% من جميع الرجال، بل لدى نسبة تتراوح من 35% إلى 40% من الرجال الذين يعانون من مشكلات في الخصوبة. وتؤدي الأوردة المتوسعة إلى ركود الدم ورفع درجة الحرارة في كيس الصفن، ما قد يضر بإنتاج الحيوانات المنوية الحساس.

درجات دوالي الخصية وأهميتها

تُميَّز ثلاث درجات:

• الدرجة الأولى: تُتحسس عند الكبس فقط
• الدرجة الثانية: تُتحسس في وضع الراحة
• الدرجة الثالثة: مرئية ومحسوسة في وضع الراحة

وإلى جانب ذلك توجد دوالي الخصية تحت السريرية، التي لا تظهر إلا بالموجات فوق الصوتية. وليست كل دوالي الخصية بحاجة إلى علاج. فالعامل الحاسم هو الأعراض، وقبل كل شيء جودة الحيوانات المنوية. وعند وجود قيم ضعيفة ودوالٍ يمكن تحسسها يُنصح بالجراحة في الغالب. أما في دوالي الخصية التي لا تظهر إلا بالموجات فوق الصوتية فلم تحقق الجراحة في الدراسات أي فائدة.

العلاج الجراحي: دقة مجهرية

تُجرى جراحة دوالي الخصية الحديثة تحت المجهر. فتحت تكبير قوي تُغلق الأوردة المصابة فقط، بينما تُصان الشرايين والأوعية اللمفاوية. ووفقًا لإرشادات EAU تكون المضاعفات وحالات الانتكاس أقل مقارنة بالتقنيات الأخرى.

والنتائج مشجعة: فلدى الرجال ذوي القيم غير الطبيعية تتحسن قيم الحيوانات المنوية بعد الجراحة في الغالب. ويستغرق ظهور ذلك ما يصل إلى دورتين من دورات تكوين الحيوانات المنوية. وفي الدراسات حدث الحمل الطبيعي في الغالب بعد ستة إلى اثني عشر شهرًا من الجراحة.

عدم نزول الخصية: عواقب متأخرة لمشكلة في الطفولة

في الوضع الطبيعي تنتقل الخصيتان أثناء الحمل من تجويف البطن إلى كيس الصفن. فإذا بقيت إحداهما أو كلتاهما «في الأعلى»، يُسمى ذلك الخصية المعلقة أو عدم نزول الخصية.

وإذا لم تُعالج الحالة، فقد تؤدي حرارة الجسم الأعلى إلى أضرار دائمة، إذ يبدأ تلف الخلايا الجرثومية في السنة الأولى من العمر. وحتى بعد علاج ناجح في الطفولة كثيرًا ما تبقى الخصوبة محدودة.

عدم نزول خصية واحدة مقابل عدم نزول الخصيتين

عند عدم نزول خصية واحدة كثيرًا ما تعوّض الخصية السليمة جيدًا: فوفقًا لإرشادات EAU يصبح عدد يكاد يكون مماثلًا من هؤلاء الرجال آباءً مقارنة بالرجال الذين لم يعانوا من عدم نزول الخصية (89.7% مقابل 93.7%). ويختلف الأمر عند عدم نزول الخصيتين: فحتى بعد علاج ناجح يعاني 75% من انخفاض عدد الحيوانات المنوية، ولا توجد لدى 42% أي حيوانات منوية في السائل المنوي.

ولا يصل المصابون إلى عيادة طب الذكورة في الغالب إلا وهم بالغون. وعندها يكون كثير مما يخص الخصوبة قد تحدد بالفعل. والمهم هو العلاج المبكر في الطفولة.

أسباب تشريحية أخرى

يؤدي انسداد القنوات المنوية بسبب الالتهابات أو التشوهات الخلقية إلى إعاقة نقل المني. وعندها لا توجد في السائل المنوي أي حيوانات منوية أو يوجد عدد قليل منها رغم أن إنتاجها طبيعي.

ويمكن أن تساعد عملية TESE في هذه الحالة. إذ تُستخرج الحيوانات المنوية مباشرة من الخصية وتُستخدم في الحقن المجهري (ICSI).

الأسباب الجينية

تؤدي الجينات دورًا في العقم عند الرجال أكبر مما يظنه كثيرون. فعند الفحص يُعثر بانتظام على اضطرابات جينية تضعف الخصوبة. وفهم هذه الأسباب يساعد في الاستشارة وفي وضع خطة العلاج.

متلازمة كلاينفلتر: السبب الكروموسومي الأكثر شيوعًا

في متلازمة كلاينفلتر يحمل الرجل كروموسوم X إضافيًا (47,XXY بدلًا من 46,XY). وهي أكثر اضطرابات الكروموسومات الجنسية شيوعًا. وفي تحليل كبير في طب الذكورة شملت 2.6% من جميع المرضى و13.7% من الرجال الذين لا توجد حيوانات منوية في سائلهم المنوي. وكثيرًا ما تكون متلازمة كلاينفلتر سببًا لقلة الحيوانات المنوية الشديدة أو لانعدام الحيوانات المنوية التام.

ومن العلامات النموذجية صغر الخصيتين وصلابتهما وعلامات نقص التستوستيرون. لكن المظهر يختلف كثيرًا من شخص لآخر.

خيارات العلاج في متلازمة كلاينفلتر

يكون إنتاج التستوستيرون منخفضًا في الغالب. ويمكن للعلاج التعويضي بالتستوستيرون أن يخفف أعراض النقص، لكنه يثبط إنتاج الحيوانات المنوية المحدود أصلًا بدرجة أكبر.

ولذلك يُستغنى عن التستوستيرون عند الرغبة في الإنجاب. ووفقًا لإرشادات EAU لا يفيد التحفيز الهرموني في هذا الشكل (القصور الأولي للغدد التناسلية). والخيار الأهم هو الاستخراج المجهري للحيوانات المنوية من الخصية (micro-TESE): إذ يمكن به الحصول على حيوانات منوية في ما يصل إلى 50% من الحالات.

حذوفات الكروموسوم Y: حين تغيب جينات الخصوبة

قد يكون لثغرات صغيرة في الكروموسوم Y آثار كبيرة. فبحسب المنطقة المتأثرة (AZFa أو AZFb أو AZFc) يمتد الطيف من قلة الحيوانات المنوية الشديدة إلى انعدام الحيوانات المنوية التام.

ووفقًا لإرشادات EAU توجد حذوفات الكروموسوم Y لدى نسبة تتراوح من 8% إلى 12% من الرجال الذين لا توجد حيوانات منوية في سائلهم المنوي، ولدى نسبة تتراوح من 3% إلى 7% من الرجال الذين ينخفض عدد حيواناتهم المنوية بشدة. والتشخيص بسيط: فحص دم يكشف الحذف. ومن المهم للاستشارة: يرث الأبناء الذكور الحذف من الأب. وعند الحذوفات الكاملة التي تشمل AZFa وAZFb تكون الفرص ضعيفة إلى حد أن الإرشادات لا توصي بإجراء TESE.

حذوفات منطقة AZFc: لا يزال الأمل في حيوانات منوية خاصة قائمًا

في حذوفات منطقة AZFc يمكن في نسبة تتراوح من 50% إلى 75% من الحالات العثور على حيوانات منوية في الخصية (عبر TESE). والتوقعات أفضل بوضوح مقارنة بالحذوفات الأخرى.

ومن المهم لهؤلاء الرجال الحصول على استشارة جينية مكثفة بشكل خاص. فقرار العلاج لا يخصهم وحدهم، بل يخص أيضًا أبناءهم الذكور المحتملين.

التليف الكيسي: ليس مرضًا رئويًا فقط

لا تسبب الطفرات في جين CFTR التليف الكيسي فحسب، بل أيضًا الغياب الخلقي للقنوات المنوية (CAVD). ويكون إنتاج الحيوانات المنوية طبيعيًا، لكن نقلها مسدود.

ووفقًا لإرشادات EAU يوجد غياب القناتين الدافقتين لدى نحو 1% من الرجال الذين يعانون من مشكلات في الخصوبة. ونحو 4% من الأشخاص ذوي الأصول الأوروبية يحملون طفرة في جين CFTR. ولهذا عواقب على تنظيم الأسرة: فإذا كانت الشريكة حاملة للطفرة أيضًا، فقد يُصاب الأطفال بالتليف الكيسي.

أسباب جينية أخرى

يمكن أن تؤدي الانتقالات الروبرتسونية واضطرابات كروموسومية أخرى إلى إجهاض متكرر، حتى عندما ينجح الإخصاب. ويوضح التشخيص الجيني السبب.

وتسبب الاضطرابات أحادية الجين، مثل الطفرات في الجينات المسؤولة عن بروتينات الأهداب، متلازمة كارتاجنر التي تكون فيها الحيوانات المنوية غير متحركة. ويزداد التشخيص دقة باستمرار. لكن خيارات العلاج تظل محدودة.

عوامل نمط الحياة

قد يضر نمط الحياة الحديث بخصوبة الرجل ضررًا كبيرًا. والجانب الإيجابي: يستطيع الرجال التأثير في هذه العوامل بأنفسهم. وكثيرًا ما لا يتطلب الأمر سوى الدافع المناسب وأهداف واقعية.

التدخين: عدو الحيوانات المنوية

البيانات واضحة: المدخنون لديهم جودة أسوأ للحيوانات المنوية. فتركيز الحيوانات المنوية وحركتها وشكلها تتأثر جميعها بالتبغ. كما تتضرر المادة الوراثية أيضًا.

ويؤكد تحليل تلوي كبير شمل 20 دراسة و5,865 مشاركًا العلاقة بين التدخين وتدني قيم الحيوانات المنوية. فالرجال المدخنون ينتجون في المتوسط عددًا أقل من الحيوانات المنوية، ويحتوي سائلهم المنوي على قدر أكبر من الأضرار الجينية.

ما يمكن أن يحققه الإقلاع عن التدخين

مثال: رجل يبلغ من العمر 34 عامًا يدخن 40 سيجارة يوميًا منذ 15 عامًا، ونتيجة تحليل السائل المنوي لديه ضعيفة بوضوح. وبالإقلاع عن التدخين يزول عامل ضار مهم. لكن ظهور ذلك في النتيجة يحتاج إلى صبر.

والإقلاع عن التدخين مفيد دائمًا. ولأن الحيوانات المنوية الجديدة تحتاج إلى ما يزيد قليلًا على ثلاثة أشهر لتنضج، فلا يظهر التحسن في تحليل السائل المنوي قبل نحو ثلاثة أشهر على أقرب تقدير.

الكحول: الاعتدال هو الفيصل

وفقًا لتحليل تلوي كبير لا يبدو أن استهلاك الكحول المعتدل يسيء إلى قيم الحيوانات المنوية. لكن المشكلة تبدأ عند تناول أكثر من مشروبين يوميًا بانتظام: فالإفراط في الكحول قد يخفض مستوى التستوستيرون ويضر بالخصوبة.

والخبر السار: وفقًا لموقع familienplanung.de تكون هذه الآثار قابلة للعكس في الغالب بعد التوقف عن الكحول.

زيادة الوزن: أكثر من مشكلة شكلية

تغيّر السمنة التوازن الهرموني. فينخفض التستوستيرون وترتفع هرمونات الإستروجين. ويمكن أن تضعف زيادة الوزن وظيفة الخصيتين وتقلل إنتاج الحيوانات المنوية.

آليات العقم المرتبط بزيادة الوزن

ينتج النسيج الدهني إنزيم الأروماتاز، وهو إنزيم يحوّل التستوستيرون إلى إستروجين. وبهذا قد ينشأ نقص في التستوستيرون بسبب زيادة الوزن.

ويُناقش كذلك اضطراب تنظيم الحرارة في كيس الصفن، وزيادة العمليات الالتهابية، وزيادة الإجهاد التأكسدي. وكل ذلك قد يضر بإنتاج الحيوانات المنوية الحساس.

إنقاص الوزن عامل نجاح

تشير الدراسات الرصدية إلى أن إنقاص الوزن قد يحسن قيم الحيوانات المنوية. لكن نتائج الدراسات المضبوطة متضاربة. ومع ذلك يمكن لإنقاص الوزن أن يحسن نقص التستوستيرون الناتج عن زيادة الوزن. ومن المفيد الجمع بين تغيير النظام الغذائي وممارسة الرياضة.

الحرارة: عدو أخطر مما يُظن

ليس من قبيل الصدفة أن تتدلى الخصيتان خارج الجسم. فلتكوين الحيوانات المنوية يجب أن تكونا أبرد من درجة حرارة الجسم الطبيعية بنحو 2 درجة وبشكل منتظم قدر الإمكان. وقد يضعف فرط الحرارة إنتاج الحيوانات المنوية.

وقد يصبح وضع الحاسوب المحمول على الحجر، وكثرة ارتياد الساونا، والملابس الداخلية الضيقة، أو الأعمال التي تتطلب الجلوس الطويل أمرًا إشكاليًا. ووفقًا لمنظمة الصحة العالمية (WHO) يؤثر أيضًا مرض مصحوب بالحمى تعافى منه الشخص مؤخرًا في قيم تحليل السائل المنوي.

التوتر: عبء على الجسد والعلاقة

لم يُحسم علميًا بشكل قاطع ما إذا كان التوتر يسيء إلى جودة الحيوانات المنوية مباشرة. لكن الواضح أن تأخر الإنجاب نفسه عبء كبير على كثير من الأزواج، وعلى الرغبة الجنسية أيضًا.

ويمكن لتقنيات الاسترخاء أو الرياضة أو الاستشارة النفسية أن تساعد على التعامل مع الوضع بشكل أفضل.

التشخيص: تحليل السائل المنوي وما بعده

يتجاوز طب الذكورة الحديث تحليل السائل المنوي البسيط بكثير. والمعتاد هو نهج تشخيصي متعدد المراحل يُوسَّع بحسب النتائج. والهدف هو العثور على سبب العقم والعلاج بناءً عليه. أما الطرق المتاحة، من الاختبار المنزلي إلى عيادة الخصوبة، وما تكشفه كل منها، فيقارن بينها دليل فحص الخصوبة عند الرجل.

تحليل السائل المنوي: أساس التشخيص

يبدأ كل فحص في طب الذكورة بـتحليل السائل المنوي. فبعد فترة امتناع عن القذف من 2 إلى 7 أيام (بحسب منظمة الصحة العالمية) تُؤخذ العينة بالاستمناء، ويُفضَّل أن يكون ذلك في العيادة لتجنب الأضرار الناتجة عن النقل.

وتصف القيم المرجعية لمنظمة الصحة العالمية لعام 2021 الحد الأدنى عند المئين 5 لدى رجال حملت شريكاتهم خلال عام واحد:

• الحجم: ≥ 1.4 ml
• التركيز: ≥ 16 مليون/ml
• العدد الإجمالي: ≥ 39 مليون في القذفة الواحدة
• الحركة: ≥ 42% متحركة
• الشكل: ≥ 4% طبيعية الشكل

تفسير النتائج: أكثر من مجرد أرقام

لا تعني نتيجة سيئة لتحليل السائل المنوي العقم تلقائيًا. فبعض الأزواج يحدث لديهم الحمل طبيعيًا رغم قيم سيئة جدًا. وفي المقابل لا تضمن القيم الجيدة الخصوبة.

فالحاسم هو الصورة الكاملة. ووفقًا لمنظمة الصحة العالمية فإن القيم المرجعية صراحةً ليست حدًا فاصلًا بين الخصوبة والعقم. وعند وجود نتائج غير طبيعية يُعاد تحليل السائل المنوي في الغالب بعد 8 إلى 12 أسبوعًا، لأن القيم قد تتفاوت كثيرًا من عينة إلى أخرى.

فحوصات موسعة للحيوانات المنوية

إذا لم يكن تحليل السائل المنوي القياسي كافيًا، تُستخدم فحوصات إضافية:

تجزؤ الحمض النووي (DNA): يقيس الأضرار في المادة الوراثية للحيوانات المنوية. ووفقًا لإرشادات EAU تُعد نسبة 25% من الحيوانات المنوية المتضررة (مقيسة باختبار SCSA) العتبة التي تنخفض بعدها فرص الحمل بالطريق الطبيعي أو عبر التلقيح داخل الرحم (IUI). وترتبط القيم التي تزيد على 50% بنتائج أسوأ في أطفال الأنابيب (IVF).

التفاعل الأكروسومي: يختبر قدرة الحيوانات المنوية على اختراق غلاف البويضة. وقد تقدم التفاعلات المضطربة مؤشرات عند حالات فشل أطفال الأنابيب غير المفسرة.

اختبار التورم ناقص التناضح: يختبر سلامة الغشاء. وهو مهم عند ضعف الحركة أو قبل الحقن المجهري (ICSI).

الفحوصات الهرمونية: الصورة الهرمونية

بالتوازي مع تحليل السائل المنوي تُقاس هرمونات مهمة:

• هرمونا FSH وLH: يبيّنان ما إذا كان تحفيز الخصيتين يعمل
• التستوستيرون: يُفضَّل قياسه صباحًا
• البرولاكتين: عند الاشتباه في فرط برولاكتين الدم
• هرمونات الغدة الدرقية: TSH وT3 وT4 عند وجود أعراض تستدعي ذلك

تفسير القيم الهرمونية

يشير ارتفاع FSH إلى تضرر الخصيتين. أما انخفاض FSH مع نتيجة سيئة لتحليل السائل المنوي فيدل على سبب هرموني، وهو قابل للعلاج جيدًا في الغالب.

ولا يكفي قياس التستوستيرون وحده. فمن المهم أيضًا التستوستيرون الحر أو المتاح حيويًا. ويمكن للغلوبولين الرابط للهرمونات الجنسية (SHBG) أن يؤثر في التفسير تأثيرًا كبيرًا.

الفحص السريري: نظرة شاملة

يبدأ الفحص بالانطباع العام: فقد تعطي بنية الجسم وتوزع الشعر والصوت مؤشرات على اضطرابات هرمونية. ويُجرى فحص الأعضاء التناسلية في وضعي الوقوف والاستلقاء.

حجم الخصية: لدى عموم السكان في أوروبا يبلغ حجم الخصية في المتوسط نحو 20 ml (بزيادة أو نقصان 5 ml)، ويُقاس بمقياس حجم الخصية (Orchidometer). ووفقًا لإرشادات EAU لا توجد قيم طبيعية موحدة. والخصيتان الصغيرتان تنتجان في الغالب عددًا أقل من الحيوانات المنوية.

القوام: قد تشير الخصيتان الطريتان إلى اضطرابات هرمونية، والصلبتان إلى أورام أو تندبات.

البربخ: قد تعيق التصلبات أو الأكياس نقل المني.

تشخيص دوالي الخصية

يُجرى الفحص في وضع الوقوف في غرفة دافئة. ويُتحسس الحبل المنوي بشكل منهجي على امتداده بينما يكبس المريض. ويمكن للموجات فوق الصوتية بتقنية الدوبلر أن توضح النتائج الحدية بشكل موضوعي.

وليست كل دوالي الخصية بحاجة إلى علاج. فالحاسم هو الأعراض وحجم الخصية، وقبل كل شيء جودة الحيوانات المنوية.

فحوصات إضافية

عند وجود تساؤلات خاصة تساعد إجراءات إضافية:

التشخيص الجيني: وفقًا لإرشادات EAU يُجرى تحليل الكروموسومات (النمط النووي) عند انعدام الحيوانات المنوية أو عند وجود أقل من 10 ملايين حيوان منوي لكل ملليلتر، واختبار حذوفات الكروموسوم Y عند وجود 1 مليون حيوان منوي لكل ملليلتر أو أقل (ويُنظر فيه عند أقل من 5 ملايين)، وتحليل جين CFTR عند غياب القناتين الدافقتين.

الموجات فوق الصوتية عبر المستقيم: عند الاشتباه في انسداد القنوات المنوية أو وجود أكياس.

خزعة الخصية: نادرًا ما تكون ضرورية اليوم، وتُجرى في الغالب مباشرة في إطار عملية TESE.

خيارات العلاج بحسب السبب

يعتمد علاج العقم عند الرجال على السبب الكامن. ويتبع أطباء الذكورة في الغالب نهجًا متدرجًا: من العلاج الأبسط إلى الأكثر تعقيدًا. ويتطلب ذلك صبرًا: فالحيوانات المنوية الجديدة تحتاج إلى ما يزيد قليلًا على ثلاثة أشهر لتنضج.

العلاجات الهرمونية: غالبًا الخطوة الأولى

في القصور الثانوي للغدد التناسلية، أي عندما تغيب الإشارة من الدماغ أو الغدة النخامية، تكون فرص النجاح جيدة. أما إذا كانت الخصيتان نفسهما متضررتين (القصور الأولي للغدد التناسلية)، فلا يفيد العلاج الهرموني وفقًا لإرشادات EAU.

قصور الغدد التناسلية ناقص موجهات الغدد: تحفيز بدل التعويض

بدلًا من تعويض التستوستيرون، يُحفَّز إنتاج الجسم الذاتي له. فموجهة الغدد التناسلية المشيمائية البشرية (hCG) تحاكي الهرمون الملوتن وتنشط إنتاج التستوستيرون والحيوانات المنوية.

الإجراء المعتاد وفقًا لإرشادات EAU: البدء بجرعة 250 وحدة دولية من hCG مرتين أسبوعيًا، مع زيادتها عند الحاجة حتى 2,000 وحدة دولية مرتين أسبوعيًا. ويُراجع تحليل السائل المنوي كل ثلاثة أشهر. وإذا لم يكن التأثير كافيًا يُضاف FSH، كما يمكن الجمع بينهما من البداية.

كلوميفين سيترات: الخيار التقليدي للتحفيز

في الاضطرابات الهرمونية الخفيفة كثيرًا ما يُستخدم كلوميفين سيترات. فهو يحجب مستقبلات الإستروجين في الدماغ، وبذلك يزيد إنتاج الجسم الذاتي من FSH وLH.

ولم يُعتمد كلوميفين للاستخدام لدى الرجال، ويُستخدم خارج نطاق الاعتماد (off-label). وبالنسبة للرجال الذين تكون قيمهم منخفضة دون تفسير، لا ترى إرشادات EAU بيانات قاطعة تدعم مواد فعالة مثل كلوميفين. وتوجد فيها أدلة أكثر على العلاج بـFSH عندما تكون قيمة FSH ضمن النطاق الطبيعي.

فرط برولاكتين الدم: مساعدة سريعة بناهضات الدوبامين

يمكن علاج ارتفاع البرولاكتين ببساطة في الغالب. فناهضات الدوبامين مثل كابيرغولين أو بروموكريبتين تخفض القيم. وإذا كان دواء ما هو السبب، يُوقف قدر الإمكان. ووفقًا لإرشادات EAU يمكن للعلاج أن يحسن جودة الحيوانات المنوية.

ومن المهم توضيح السبب: بالتصوير بالرنين المغناطيسي عند ارتفاع القيم بشكل واضح.

العلاجات الجراحية: تصحيح التشريح

تتطلب المشكلات الميكانيكية في الغالب تصحيحًا جراحيًا. ومعدلات النجاح جيدة عندما يكون الاستطباب صحيحًا.

جراحة دوالي الخصية: الإجراء التقليدي

يمكن إجراء الجراحة المجهرية لدوالي الخصية في العيادات الخارجية تحت التخدير الموضعي. فمن خلال شق صغير في منطقة الأربية تُغلق الأوردة المتوسعة تحت المجهر.

معدلات النجاح: لدى الرجال المصابين بدوالي خصية يمكن تحسسها وقيم غير طبيعية تتحسن قيم الحيوانات المنوية في الغالب، وتزداد فرصة الحمل. ووجدت مراجعة كوكرين (Cochrane) لعام 2021 معدل حمل أعلى بنحو النصف مقارنة بعدم العلاج أو العلاج المتأخر (الخطر النسبي 1.55).

والمضاعفات نادرة: ففي الجراحة المجهرية عبر الأربية أو أسفلها يبلغ معدل الانتكاس وفقًا لإرشادات EAU 0.4%، وتحدث القيلة المائية (تجمع السوائل في كيس الصفن) في 0.44% من الحالات.

انسداد القنوات المنوية: الحاجة إلى الجراحة المجهرية

عند انسداد البربخ أو القناة الدافقة يمكن اللجوء إلى إعادة البناء بالجراحة المجهرية. والجراحة دقيقة وصعبة، لكنها ناجحة عندما يكون الاستطباب مناسبًا.

مفاغرة القناة الدافقة بالبربخ: وصل بين البربخ والقناة الدافقة. وفقًا لإرشادات EAU تبلغ نسبة عودة الانفتاح من 63% إلى 85%، ونسبة الحمل الطبيعي من 21% إلى 45%.

مفاغرة القناة الدافقة بالقناة الدافقة: إعادة الوصل بعد قطع القناة الدافقة. تبلغ نسبة عودة الانفتاح من 90% إلى 97%، ونسبة الحمل من 52% إلى 73%.

العلاج بالمضادات الحيوية: عند ثبوت الالتهاب

قد تضعف الالتهابات البكتيرية في البروستاتا أو البربخ الخصوبة. ويمكن للمضادات الحيوية أن تحسن جودة الحيوانات المنوية. لكن وفقًا لإرشادات EAU لم يثبت أن علاج التهاب البروستاتا المزمن يزيد فرصة الحمل الطبيعي.

ومن المسببات المحتملة مثلًا الكلاميديا. ويعتمد نوع المضاد الحيوي ومدة إعطائه على العامل المسبب.

العلاج بمضادات الأكسدة: مكمل للعلاج الأساسي

يضر الإجهاد التأكسدي بالحيوانات المنوية. وربما تحسن مضادات الأكسدة قيم الحيوانات المنوية، لكنها لا تكون أبدًا العلاج الوحيد. ووفقًا لإرشادات EAU لا توجد بيانات قاطعة حول المواد الفعالة المفيدة وجرعاتها. وفي دراسة MOXI الكبيرة لم تحسن مضادات الأكسدة قيم الحيوانات المنوية ولا جودة الحمض النووي (DNA).

وتُستخدم في الغالب تركيبات من:

• فيتامين E
• فيتامين C
• الإنزيم المساعد Q10
• السيلينيوم
• الزنك

والإكثار هنا ليس أفضل: التزموا بالحدود القصوى المقررة للمكملات الغذائية وناقشوا الجرعة مع الطبيب. ومن المفيد استخدامها لمدة ثلاثة أشهر على الأقل، لأن الحيوانات المنوية الجديدة تحتاج إلى هذه المدة لتنضج.

إجراءات طب الإنجاب

إذا لم تكن الإجراءات التحفظية كافية، تُستخدم إجراءات طب الإنجاب. ويعتمد الاختيار على شدة الاضطراب.

التلقيح داخل الرحم (IUI): بداية لطيفة

عند الاضطرابات الخفيفة إلى المتوسطة في جودة الحيوانات المنوية يمكن اللجوء إلى التلقيح داخل الرحم (IUI). إذ تُحقن الحيوانات المنوية بعد تحضيرها مباشرة في الرحم.

الشروط: عدد كافٍ من الحيوانات المنوية المتحركة بعد التحضير، وقناتا فالوب مفتوحتان، وشريكة قادرة على التبويض.

معدلات النجاح: وفقًا للسجل الألماني لأطفال الأنابيب (Deutsches IVF-Register، D.I.R.) حدث حمل سريري في عام 2024 في 10.3% من عمليات التلقيح بالحيوانات المنوية للشريك، وبلغ معدل الولادة الحية في عام 2023 نسبة 6.3% لكل عملية تلقيح. والتكاليف معقولة. والعبء قليل.

أطفال الأنابيب والحقن المجهري (IVF/ICSI): المستوى الأعلى

عند الاضطرابات الشديدة لا مفر من أطفال الأنابيب (IVF) أو الحقن المجهري (ICSI). ويُعد الحقن المجهري في الغالب الطريقة المفضلة عند العقم عند الرجال: إذ يُحقن حيوان منوي واحد مباشرة داخل البويضة.

الخلاصة

العقم عند الرجال شائع: ففي نحو نصف حالات الأزواج الذين يعانون من تأخر الإنجاب يسهم عامل ذكوري. ويأتي في بداية الفحوصات تحليل السائل المنوي، مع القيم الهرمونية والفحص السريري، والفحوصات الجينية عند الحاجة. ويمكن علاج كثير من الأسباب، مثل دوالي الخصية أو القصور الثانوي للغدد التناسلية، علاجًا موجّهًا، كما يمكن لنمط حياة أكثر صحة أن يحسن القيم إضافةً إلى ذلك. وحتى عندما لا توجد حيوانات منوية في السائل المنوي، كثيرًا ما توفر عملية TESE والحقن المجهري (ICSI) طريقًا لإنجاب طفل بيولوجي. وإذا أردتم معرفة من أين تبدؤون، فستساعدكم أداة اختيار عيادة الخصوبة.

المصادر

• Temporal trends in sperm count: a systematic review and meta-regression analysis, Human Reproduction Update (Levine et al.), 2017
• WHO laboratory manual for the examination and processing of human semen, 6th edition, World Health Organization, 2021
• EAU Guidelines on Sexual and Reproductive Health: Male Infertility, European Association of Urology, 2026
• الجمعيات DGA وDGU وBvDU تحدد معايير تشخيص العقم عند الرجال، الجمعية الألمانية لجراحة المسالك البولية، 2024
• اضطرابات الخصوبة عند الرجل: الأسباب الجسدية، familienplanung.de (المعهد الاتحادي للصحة العامة)، 2026
• العمر ونمط الحياة والبيئة: عوامل كثيرة تؤثر في الخصوبة، familienplanung.de (المعهد الاتحادي للصحة العامة)، 2026
• الحيوانات المنوية وخصوبة الرجل، familienplanung.de (المعهد الاتحادي للصحة العامة)، 2026
• الأعضاء التناسلية الذكرية، familienplanung.de (المعهد الاتحادي للصحة العامة)، 2026
• الأمراض واضطرابات الخصوبة لدى الرجال، بوابة معلومات الخصوبة (Informationsportal Kinderwunsch، BMFSFJ)، تاريخ الاطلاع 2026
• الكتاب السنوي D·I·R لعام 2024، السجل الألماني لأطفال الأنابيب، 2025