العقم وتأخر الحمل: الأسباب ومتى تلزم مراجعة الطبيب

أمل في كل شهر، ثم تأتي الدورة الشهرية من جديد. وفي مرحلة ما يصبح كل شيء معلقًا بسؤال واحد: لماذا لا يحدث الحمل؟ لستم وحدكم في ذلك. فنحو شخص واحد من كل ستة أشخاص يمر بتأخر الإنجاب مرة واحدة على الأقل في حياته (Cox 2022).

يشرح هذا الدليل متى يُقال إن هناك تأخرًا في الإنجاب، ومتى ينبغي إجراء الفحص، وما الأسباب المحتملة لدى المرأة والرجل. ويستند إلى إرشادات الجمعيات الألمانية والنمساوية والسويسرية لأمراض النساء والتوليد DGGG وOEGGG وSGGG (2026)، وهي إرشادات مشتركة لألمانيا والنمسا وسويسرا نسميها هنا «إرشادات DACH»، وإلى إرشادات WHO (2025) وNICE (2026) وESHRE وASRM. وحيث تتعارض هذه الإرشادات، نوضح لكم ذلك. ولا يغني هذا الدليل عن استشارة الطبيب.

متى يُقال إن هناك تأخرًا في الإنجاب؟

يُستخدم مصطلح العقم عندما لا يحدث حمل سريري بعد 12 شهرًا من الجماع المنتظم غير المحمي. هكذا يعرّفه المسرد الدولي ICMART (2025) ومنظمة الصحة العالمية (WHO) وإرشادات DACH. ويجوز أن يبدأ الفحص والعلاج في وقت أبكر بحسب العمر والتاريخ المرضي ونتائج الفحوص. ولا يعني العقم أن الحمل مستحيل. أما عدم القدرة الدائمة على الإنجاب فيُسمى العقم الدائم.

وفقًا لـ NICE، يحدث الحمل لدى أكثر من 80% من الأزواج في عموم السكان خلال عام واحد، إذا كان عمر المرأة أقل من 40 عامًا وكان الجماع غير المحمي منتظمًا. ومن بين البقية، يحدث الحمل لدى نحو النصف في العام الثاني.

النسبة التراكمية للأزواج الذين حدث لديهم حمل سريري مع الجماع مرتين في الأسبوع. المصدر: NICE NG257، الجدول 1.

يبيّن تحليل تجميعي أُجري لصالح منظمة الصحة العالمية مدى شيوع تأخر الإنجاب: فقد بلغ معدل الانتشار مدى الحياة عالميًا 17.5% (فاصل الثقة 95%: من 15.0 إلى 20.3)، وفي أوروبا 16.5%. وتستند القيمة العالمية إلى استطلاعات شملت النساء، أما لدى الرجال فبلغت 12.4% (Cox 2022). والمقصود هو عدم حدوث الحمل لمدة 12 شهرًا رغم المحاولة، مرة واحدة على الأقل. وفي ألمانيا، في استطلاع عامي 2012/13، كان 7.5% من النساء و6.5% من الرجال من مواليد الأعوام 1971 إلى 1973 و1981 إلى 1983 يعانون من ذلك وقت الاستطلاع، أي أنهم حاولوا لأكثر من 12 شهرًا دون نجاح أو اعتبروا أنفسهم غير قادرين على الإنجاب (Passet-Wittig 2016).

متى ينبغي إجراء الفحص؟

تتدرج إرشادات DACH في توصياتها بحسب العمر، لأن خصوبة المرأة تتراجع بعد سن 35.

ومن بلغت 35 عامًا بالضبط تنتمي وفق ASRM إلى فئة الأشهر الستة (6 أشهر). وفي حالة متلازمة PMOS (التي كانت تُسمى سابقًا متلازمة تكيس المبايض PCOS) مع دورات تزيد على 38 يومًا، تتحدث إرشادات PCOS الألمانية عن العقم بالفعل بعد 3 إلى 6 أشهر دون حمل. وإذا حدث إجهاض أو حمل خارج الرحم خلال فترة الانتظار، فلا تبدأ المدة من جديد وفقًا لـ NICE (1.16.7).

ينبغي فحص الشريكين في الوقت نفسه (ASRM 2021؛ EAU 2026، توصية قوية).

ما الفحوص التي يشملها التقييم؟

تشمل الفحوص لدى المرأة وفق إرشادات DACH: محادثة مع الشريكين، وفحصًا بالموجات فوق الصوتية عبر المهبل مع عدّ الجريبات الصغيرة (الجريبات الغارية)، وقيم الهرمونات في اليوم 2 إلى 5 من الدورة (LH وFSH وTSH والبرولاكتين والتستوستيرون الكلي وDHEAS وSHBG والإستراديول وAMH؛ التوصية 3.7.E32)، والبروجسترون بعد نحو 7 أيام من التبويض المفترض، وفحص قناتي فالوب (3.4.E14).

أما لدى الرجل فيُعد تحليل السائل المنوي محوريًا. وتُعاد النتيجة غير الطبيعية بعد 11 أسبوعًا على الأقل، أما النتيجة الطبيعية فلا تُعاد (WHO 2025).

لا تعدّ كل الإرشادات كل فحص ضروريًا:

يوضح جدول هرمون AMH كيف تتوزع قيم AMH بحسب العمر في الدراسات.

مقال متعمق

تحليل الخصوبة للنساء في ألمانيا والنمسا وسويسرا: التكلفة

اختبار منزلي أو طبيبة نساء أو عيادة خصوبة: ما يكشفه تحليل الخصوبة للنساء وكم يكلف، مع قواعد التأمين في ألمانيا والنمسا وسويسرا.

ماذا يدفع التأمين الصحي؟

ينطبق هذا القسم على ألمانيا والنمسا وسويسرا.

في ألمانيا، تدفع صناديق التأمين الصحي القانوني تكاليف الفحوص اللازمة لمعرفة السبب كاملةً (familienplanung.de، بحسب الوضع في 7 يناير 2026؛ المادة 27 من الكتاب الخامس من قانون الضمان الاجتماعي الألماني، § 27 SGB V). وتوجد استثناءات بالنسبة لتحليل AMH دون سبب طبي، وكذلك بالنسبة لفحص HyCoSy وفقًا لما تذكره العيادات، والتفاصيل في دليل فحص الخصوبة. كما يُعد التحفيز الهرموني وحده علاجًا مرضيًا عاديًا (لائحة الإنجاب المساعد الألمانية، البند 1). ولا تسري القيود إلا على الإنجاب المساعد: دعم بنسبة 50% وفق المادة 27a من الكتاب الخامس من قانون الضمان الاجتماعي (§ 27a SGB V)، وذلك فقط للمتزوجين الذين يستخدمون بويضاتهم وحيواناتهم المنوية، على أن يكون عمر كل منهما 25 عامًا على الأقل، والمرأة دون 40 عامًا، والرجل دون 50 عامًا.

وفي النمسا، يتحمل صندوق IVF النمساوي (IVF-Fonds) نسبة 70% من تكاليف IVF أو ICSI، ومن بين الشروط وجود استطباب قانوني، وأن يكون عمر المرأة دون 40 عامًا والرجل دون 50 عامًا. أما في سويسرا فيدفع التأمين الصحي الأساسي تكاليف ثلاث عمليات تلقيح صناعي كحد أقصى لكل حمل، ولا يدفع تكاليف IVF (لائحة خدمات الرعاية الصحية KLV، الملحق 1). المزيد في حاسبة التكاليف.

كيف تتوزع الأسباب؟

«هل السبب فيّ أم فيه؟» نادرًا ما يمكن الإجابة عن هذا السؤال بكلمة واحدة. ففي دراسة لمنظمة الصحة العالمية شملت 8,500 زوج من 25 دولة، جُمعت بياناتها في الثمانينيات (عقد 1980)، كان السبب لدى المرأة وحدها في 30.6%، ولدى الرجل وحده في 18.7%، ولدى الاثنين معًا في 26.3%. ولم يُعثر على سبب في 10.8% (WHO 2025). وتصف منظمة الصحة العالمية هذه البيانات نفسها بأنها قديمة نسبيًا.

لا يشمل السجل الألماني لأطفال الأنابيب (D.I.R.) إلا الأزواج الذين يخضعون لعلاج IVF أو ICSI. ومن بين 62,533 علاجًا في عام 2024، كان الاستطباب ذكوريًا في 37.5%، وأنثويًا في 24.3%، ومختلطًا في 26.2%، وبقي السبب غير مفسر في 7.4% (حساب خاص بنا). وفي الاستطبابات الأنثوية يمكن ذكر أكثر من استطباب، لذا فالقيم تمثل حصصًا من مجموع الإشارات:

المصدر: السجل الألماني لأطفال الأنابيب، الكتاب السنوي 2024، ص 41؛ 23,168 إشارة في IVF و53,861 في ICSI.

اضطرابات التبويض وPMOS

وفقًا لـ ASRM، توجد اضطرابات التبويض لدى نحو 15% من جميع الأزواج الذين يعانون من تأخر الإنجاب، وتشكل ما يصل إلى 40% من الأسباب لدى النساء. ومن مسبباتها PMOS والسمنة وتقلبات الوزن وممارسة الرياضة بكثرة شديدة واضطرابات الغدة الدرقية وارتفاع البرولاكتين وبداية انقطاع الطمث (ASRM 2021).

ووفقًا لمنظمة الصحة العالمية، فإن السبب الأكثر شيوعًا لغياب التبويض هو PMOS، التي كانت تُسمى حتى الآن متلازمة تكيس المبايض (PCOS). ومنذ مايو 2026 أصبح اسمها الدولي متلازمة المبيض الأيضية متعددة الغدد الصماء: فالأمر لا يتعلق بأكياس مرضية، بل بعدد كبير من الجريبات غير الناضجة، وتتأثر الهرمونات وكذلك الأيض (Lancet 2026). وتصيب PMOS بحسب المعايير المستخدمة من 10% إلى 13% من النساء في سن الإنجاب (الإرشادات الدولية 2023). وفي دراسة سويدية طويلة الأمد، أنجبت 86.7% من النساء المصابات بمتلازمة تكيس المبايض اللواتي رغبن في الحمل طفلًا واحدًا على الأقل، مقابل 91.6% في المجموعة الضابطة (Hudecova 2009).

وإذا غاب التبويض، توصي الإرشادات الدولية ومنظمة الصحة العالمية وإرشادات PCOS الألمانية بالليتروزول خيارًا أول، وبالكلوميفين أو موجهات الغدد التناسلية خيارًا ثانيًا فقط (AWMF 089-004). أما إرشادات DACH فتذكر الليتروزول أو الكلوميفين. والليتروزول معتمد في ألمانيا فقط لعلاج سرطان الثدي بعد انقطاع الطمث، بل إن النشرة الطبية المهنية تذكر الحالة الهرمونية قبل انقطاع الطمث ضمن موانع الاستعمال. وعند الرغبة في الإنجاب يُستخدم خارج دواعي الاستعمال المعتمدة (off-label)، ويتطلب شرحًا طبيًا مسبقًا؛ ويجب استبعاد الحمل قبل ذلك. أما الكلوميفين فمعتمد لتحفيز التبويض لدى النساء اللواتي لا يحدث لديهن تبويض، لمدة 6 دورات كحد أقصى. وفي دراسة أمريكية شملت 750 امرأة مصابة بمتلازمة تكيس المبايض (متوسط مؤشر كتلة الجسم BMI 35)، أنجبت خلال ما يصل إلى خمس دورات 27.5% من النساء مع الليتروزول و19.1% مع الكلوميفين (Legro 2014).

والميتفورمين وحده أقل فعالية، وغير معتمد لعلاج PMOS عند الرغبة في الإنجاب (off-label). وفي حالة زيادة الوزن توصي إرشادات PCOS الألمانية بإنقاص الوزن بنسبة 5% إلى 10% قبل الحمل. ولا يوجد نظام غذائي خاص ثبتت فائدته، كما أن البيانات المتعلقة بالإينوزيتول غير كافية. والليتروزول والكلوميفين والميتفورمين أدوية لا تُصرف إلا بوصفة طبية (لائحة الأدوية الخاضعة للوصفة الطبية الألمانية AMVV، الملحق 1).

مقال متعمق

تكيس المبايض والحمل: ليتروزول وميتفورمين وأطفال الأنابيب

تكيس المبايض والحمل: ليتروزول خيارًا أول وميتفورمين (كلاهما off-label)، والغونادوتروبينات وأطفال الأنابيب. دراسات وإرشادات وتأمين ألمانيا والنمسا وسويسرا.

ارتفاع البرولاكتين

قد يؤدي الارتفاع المستمر في مستوى البرولاكتين إلى اضطراب التبويض (NICE). ولا تكفي قيمة مرتفعة واحدة للتشخيص: فقد يكون السبب التوتر أثناء سحب الدم، أو بعض الأدوية النفسية، أو قصور الغدة الدرقية، أو ما يُعرف بالبرولاكتين الكبير. لذلك توصي إرشادات DACH بإعادة القياس. وعند ثبوت الارتفاع مع وجود أعراض، ينبغي استخدام ناهض للدوبامين، والخيار الأول هو الكابيرغولين (3.7.E41؛ NICE؛ WHO). والكابيرغولين معتمد لهذا الغرض ولا يُصرف إلا بوصفة طبية (AMVV، الملحق 1). ووفقًا للنشرة الطبية المهنية، يُوقف احتياطًا قبل شهر واحد من الحمل المخطط له، عندما تعود الدورة منتظمة.

الغدة الدرقية وهاشيموتو

في قصور الغدة الدرقية تحت السريري ترتفع قيمة TSH فقط، أما في القصور الصريح فتنخفض أيضًا قيمة هرمون T4 الحر. ويظهر هاشيموتو في التحاليل المخبرية غالبًا من خلال أجسام TPO المضادة، وكثيرًا ما يكون ذلك مع وظيفة طبيعية للغدة الدرقية. وتوجد هذه الأجسام المضادة لدى نحو 8% إلى 11% من النساء اللواتي يعانين من تأخر الإنجاب أو سبق لهن الإجهاض، وهي نسبة مماثلة لما لدى النساء الأخريات في سن الإنجاب (ATA 2026). ووفقًا لـ ATA، ترتبط هذه الأجسام بخطر إجهاض أعلى قليلًا، بفارق مطلق يبلغ نحو 2 إلى 8 نقاط مئوية. وترى ASRM أن البيانات المتعلقة بذلك متضاربة.

ينبغي علاج القصور أو الفرط الصريح في وظيفة الغدة الدرقية قبل الحمل (إرشادات DACH، 3.7.E48). أما في حالة الارتفاع الطفيف في TSH ووجود أجسام مضادة دون اضطراب وظيفي، فتختلف التوصيات:

تستند إرشادات ATA، التي تدعمها ESHRE والجمعية الأوروبية للغدة الدرقية، إلى دراسات كبيرة. ففي دراسة TABLET تلقت 952 امرأة لديهن أجسام TPO مضادة ووظيفة طبيعية للغدة الدرقية وتاريخ من الإجهاض أو تأخر الإنجاب 50 µg من الليفوثيروكسين أو دواءً وهميًا. وبلغ معدل الولادة الحية (الولادة من الأسبوع 34 من الحمل) 37.4% و37.9% (RR 0.97؛ 0.83 إلى 1.14؛ Dhillon-Smith 2019). كما لم تجد دراسة T4LIFE التي شملت 187 امرأة بعد إجهاضين على الأقل، ودراسة على IVF شملت 600 امرأة، أي فرق في الولادة الحية (50% مقابل 48%، و31.7% مقابل 32.3%). وتذكر إرشادات DACH نفسها أن القيمة الحدية 2.5 mU/l تفتقر إلى دليل علمي. وتوصيتها بصيغة «يمكن» قائمة على الإجماع.

ومن يتناول الليفوثيروكسين بالفعل، ينبغي أن تكون قيمة TSH لديه قبل الحمل بين 0.5 و2.5 mU/l (ATA 2026). والليفوثيروكسين معتمد لعلاج قصور الغدة الدرقية ولا يُصرف إلا بوصفة طبية (AMVV، الملحق 1). ولا داعي لتجنب اليود في حالة هاشيموتو، لكن ينبغي استشارة الطبيب قبل تناول أقراص اليود (شبكة Gesund ins Leben الألمانية 2026). ولا توجد أدلة على فائدة السيلينيوم (ATA 2026).

قناتا فالوب

تذكر إرشادات DACH أن أضرار قناتي فالوب هي السبب في ما يصل إلى 35% من الحالات. وعند عدم الاشتباه في انسداد، توصي أولًا بفحص بالموجات فوق الصوتية مع مادة تباين (HyCoSy). وإذا كانت النتيجة طبيعية، فإن قناتي فالوب مفتوحتان بدرجة كبيرة من اليقين (القيمة التنبؤية السلبية 99.5%). وعند الاشتباه في بطانة الرحم المهاجرة، أو بعد الالتهابات أو الحمل خارج الرحم، يُجرى تنظير البطن. وتوصي منظمة الصحة العالمية بفحص HyCoSy أو بطريقة الأشعة السينية HSG (تصوير الرحم والبوقين)، وتعدّ ESHRE الطريقتين متكافئتين.

وفي دراسة H2Oil التي شملت 1,119 امرأة يعانين من تأخر الإنجاب، أدى تصوير HSG بمادة تباين زيتية إلى ولادة حية من حمل خلال الأشهر الستة التالية لدى 38.8%، ومع المادة المائية لدى 28.1% (Dreyer 2017). لذلك تفضّل ESHRE المواد الزيتية في حالات العقم غير المفسر. وتوصي إرشادات DACH وNICE بإزالة قناة فالوب الممتلئة بالسوائل (استسقاء البوق) أو إغلاقها قبل IVF.

الرحم: الأورام الليفية والسلائل والحاجز الرحمي

في دراسة أُجريت في عيادة وشملت 600 امرأة يخضعن لفحوص الخصوبة، كشف الفحص بالموجات فوق الصوتية مع محلول ملحي عن تغيرات في تجويف الرحم لدى 16.2%، معظمها سلائل (13.0%) (Tur-Kaspa 2006).

في حالة الأورام الليفية، يحدد الموقع الأثر. فالأورام الليفية البارزة في تجويف الرحم (تحت المخاطية) تخفض معدل الحمل، ويبدو أن إزالتها مفيدة. أما الأورام الليفية على السطح الخارجي (تحت المصلية) فلا تؤثر في الخصوبة. ويبدو أن الأورام الليفية داخل الجدار العضلي تخفض الخصوبة أيضًا، لكن ليس من الواضح ما إذا كانت إزالتها مفيدة (Pritts 2009). وتوصي إرشادات DACH بإزالة الأورام الليفية تحت المخاطية (FIGO من النوع 0 و1) بتنظير الرحم قبل علاج الخصوبة (3.4.E16)، وكذلك السلائل (3.4.E17). وفي دراسة عشوائية شملت 215 امرأة قبل التلقيح الصناعي، حدثت 64 حالة حمل بعد إزالة السلائل، و29 حالة دون إزالتها (RR 2.1؛ Pérez-Medina 2005).

وإجراء جراحة للحاجز الرحمي محل خلاف. ففي دراسة TRUST التي شملت 80 امرأة لديهن حاجز رحمي، أنجبت خلال 12 شهرًا 31% بعد الجراحة و35% دون جراحة (Rikken 2021). وتنصح منظمة الصحة العالمية بعدم إجرائها عند الرغبة في الإنجاب دون إجهاض متكرر، وتسمح إرشادات DACH بالجراحة كخيار، وتوصي ASRM بقرار مشترك (2024).

بطانة الرحم المهاجرة والعضال الغدي

في بطانة الرحم المهاجرة ينمو نسيج شبيه ببطانة الرحم خارج الرحم. وتقدّر منظمة الصحة العالمية أن نحو 10% من النساء في سن الإنجاب و25% إلى 50% من النساء اللواتي يعانين من تأخر الإنجاب مصابات بها (WHO 2025). وترى إرشادات بطانة الرحم المهاجرة الألمانية أن التقدير الدقيق غير ممكن، وتعدّ العقم من الأعراض الرئيسية.

وتتفق ESHRE وNICE والإرشادات الألمانية على أن العلاجات الهرمونية التي تثبط بطانة الرحم المهاجرة غير موصى بها عند الرغبة الحالية في الإنجاب (NICE NG73، 1.10.4). فهي تمنع التبويض وتستهلك الوقت. وقد وجد تحليل لـ Cochrane بعد الجراحة المتبوعة بعلاج هرموني معدلات حمل أعلى قليلًا مقارنة بالجراحة وحدها (RR 1.22؛ 11 دراسة). لكن الدراسات لم تقِس المدة حتى حدوث الحمل (Chen 2020؛ AWMF 015-045). وفي بطانة الرحم المهاجرة الخفيفة قد تساعد إزالة البؤر بتنظير البطن. ففي دراسة عشوائية شملت 341 امرأة، حدث خلال 36 أسبوعًا حمل استمر 20 أسبوعًا على الأقل لدى 30.7% مع الإزالة و17.7% دونها (Marcoux 1997). وفي بطانة الرحم المهاجرة العميقة لا ترى ESHRE فائدة مقنعة للجراحة على الخصوبة، بينما الإرشادات الألمانية أكثر تفاؤلًا. ولا ينبغي إجراء جراحة روتينية لأكياس المبيض (الأكياس البطانية الرحمية) قبل IVF، لأن ذلك قد يخفض مخزون المبيض (ESHRE). وبعد IVF أو ICSI يكون معدل الولادة الحية إجمالًا مشابهًا لما هو عليه دون بطانة الرحم المهاجرة (OR 0.94)، وأقل في الحالات الشديدة (Hamdan 2015).

وفي العضال الغدي يوجد نسيج شبيه ببطانة الرحم داخل الجدار العضلي للرحم. ويُكتشف أولًا بالموجات فوق الصوتية، ويأتي التصوير بالرنين المغناطيسي خطوة ثانية (AWMF 015-045). وبعد IVF أو ICSI كان معدل الولادة الحية في تحليل تجميعي أقل (OR 0.59؛ Cozzolino 2022)، وخطر الإجهاض أعلى بنحو الضعف (RR 2.12؛ Vercellini 2014). وعند وجود بطانة الرحم المهاجرة مع الرغبة في الإنجاب ينبغي البحث أيضًا عن العضال الغدي (AWMF 015-045).

مقال متعمق

بطانة الرحم المهاجرة والحمل: الفرص والجراحة وأطفال الأنابيب

بطانة الرحم المهاجرة والحمل: الفرص دون علاج، ومؤشر EFI، والجراحة أو أطفال الأنابيب، وكيسات بطانة الرحم وAMH، والعضال الغدي والحمل وفق الإرشادات.

العمر

وفقًا لـ ASRM، يُعد عمر المرأة أهم عامل منفرد للخصوبة. ففي سن 40 تكون الخصوبة نحو نصف ما هي عليه في أواخر العشرينيات أو أوائل الثلاثينيات من العمر (ASRM 2022). وفي IVF بلغ معدل الولادة لكل عملية نقل أجنة في السجل الألماني لأطفال الأنابيب 30.9% في سن 30 إلى 34 عامًا، و9.3% في سن 41 إلى 44 عامًا (IVF، بيانات 2019 إلى 2023). ولا يتنبأ AMH بالحمل التلقائي (NICE). وتوضح حاسبة أطفال الأنابيب كيف تتطور فرص IVF عبر عدة محاولات.

مقال متعمق

الحمل بعد الأربعين في ألمانيا والنمسا وسويسرا: الفرص

الفرص وخطر الإجهاض ونسب الولادة بعد أطفال الأنابيب وقواعد التأمين لكل عمر من 35 إلى 45، ببيانات السجل الألماني لأطفال الأنابيب. لألمانيا والنمسا وسويسرا.

الوزن والتدخين ونمط الحياة

الوزن: وفقًا لـ NICE، يستغرق الحمل على الأرجح وقتًا أطول عندما يبلغ مؤشر كتلة الجسم (BMI) 30 أو أكثر. والرجال الذين يبلغ مؤشر كتلة الجسم لديهم 30 أو أكثر معرضون لخطر أعلى لضعف الخصوبة. ولدى الأزواج الذين يخضعون لفحوص الخصوبة (المرأة لديها تبويض وقناة فالوب مفتوحة، وتحليل السائل المنوي طبيعي) انخفضت فرصة الحمل التلقائي عندما تجاوز مؤشر كتلة الجسم 29 بنحو 4% نسبيًا لكل نقطة من مؤشر كتلة الجسم (van der Steeg 2008، 3,029 زوجًا).

التدخين: وفقًا لدراسات رصدية قديمة، تكون المدخنات أكثر عرضة للعقم (نسبة الأرجحية 1.6)، ويصلن إلى انقطاع الطمث قبل غيرهن بمدة 1 إلى 4 سنوات، ويحتجن في IVF إلى ضعف عدد المحاولات تقريبًا (ASRM 2024). ووفقًا لإرشادات DACH، فإن هذه الآثار قابلة للتراجع بحسب الدراسات الرصدية.

الكحول والكافيين: توصي إرشادات DACH بالامتناع عن الكحول في وقت حدوث الحمل. ويبدو أن أقل من 200 mg من الكافيين يوميًا، أي نحو فنجانين من القهوة، لا يضعف الخصوبة، أما أكثر من 500 mg فيخفضها (إرشادات DACH 2026؛ ASRM 2022). ولا تجد NICE علاقة ثابتة.

حمض الفوليك: توصي شبكة Gesund ins Leben جميع من يرغبون في الإنجاب بتناول 400 µg من حمض الفوليك يوميًا من بداية الرغبة في الإنجاب حتى نهاية الأسبوع 12 من الحمل. ومن يبدأ قبل أقل من 4 أسابيع من الحمل، توصيه الشبكة بتناول 800 µg يوميًا، حتى نهاية الأسبوع 12 أيضًا (Gesund ins Leben 2026).

مقال متعمق

زيادة الخصوبة عند النساء: الخيارات الطبية في 2026

لا يحدث الحمل؟ طرق زيادة الخصوبة عند النساء بشكل طبيعي وبمساعدة طبية، والخيارات الطبية المتاحة في عام 2026 لمن تحاول الإنجاب.

الأسباب لدى الرجل

يشارك عامل ذكوري لدى نحو نصف الأزواج، ويكون العامل الوحيد لدى نحو الخُمس (EAU 2026). ويبقى السبب غير واضح لدى 30% من الرجال الذين يعانون من اضطراب الخصوبة. ومن النتائج الشائعة دوالي الخصية (14.8%)، وانعدام الحيوانات المنوية في السائل المنوي (11.2%)، ونقص الهرمونات (10.1%). وتؤكد EAU أن تحليل السائل المنوي وحده لا يميز بشكل موثوق بين الرجال الخصبين وغير الخصبين. المزيد في دليل خصوبة الرجل وعن قيم تحليل السائل المنوي.

مقال متعمق

عقم الرجال: الأسباب والعلاج في 2026

عقم الرجال: يسهم عامل ذكوري في نحو نصف حالات تأخر الإنجاب لدى الأزواج. تعرفوا على أسباب العقم عند الرجال والعلاجات التي تساعد.

العقم غير المفسر

أحيانًا تكون كل النتائج طبيعية. فلدى ما يصل إلى ثلاثة من كل عشرة أزواج لا تكشف الفحوص المعتادة عن سبب واضح (ESHRE 2023؛ familienplanung.de 2026). وهذا أمر مرهق، لكن هناك طرقًا للمضي قدمًا.

توصي ESHRE (2023) بالتلقيح الصناعي مع التحفيز الهرموني كعلاج أول، وهي توصية قوية رغم أن الأدلة منخفضة جدًا؛ ويتحدد التوقيت بحسب العمر ومدة المحاولة. أما منظمة الصحة العالمية (WHO 2025) فتنصح أولًا بالانتظار مع الاستشارة، لمدة 3 إلى 6 أشهر في الدراسات، ثم بالتلقيح الصناعي المحفَّز بالكلوميفين أو الليتروزول، ثم بـ IVF. وتوصي NICE بالمحاولة لمدة عامين إجمالًا، ثم بعرض ما يصل إلى 4 عمليات تلقيح صناعي باستخدام موجهات الغدد التناسلية أو IVF. وفي السجل الألماني لأطفال الأنابيب، تراوح معدل الحمل السريري لكل عملية تلقيح صناعي بالحيوانات المنوية للشريك في الفترة من 2020 إلى 2024 بين 8.0% (الكلوميفين) و14.5% (FSH المؤتلف) بحسب نوع التحفيز، وذلك لجميع الاستطبابات.

والليتروزول يُستخدم هنا خارج دواعي الاستعمال المعتمدة. أما الكلوميفين فهو معتمد وفق النشرة الطبية المهنية للنساء اللواتي لا يحدث لديهن تبويض، في حين أن التبويض يحدث في حالات العقم غير المفسر. وتنصح ESHRE بعدم إجراء خدش بطانة الرحم، ولا توصي على الأرجح بمضادات الأكسدة والإينوزيتول والوخز بالإبر. وينبغي تقديم الدعم النفسي.

قصور الجسم الأصفر

المقصود به أن يستمر النصف الثاني من الدورة 10 أيام أو أقل. ووفقًا لـ ASRM وSREI (2026)، لا يوجد اختبار موثوق لذلك، ولا قيمة للبروجسترون تحدد الطور الأصفري الطبيعي. ولم يثبت أن قصور الجسم الأصفر سبب مستقل للعقم أو للإجهاض المتكرر.

وتختلف الإرشادات بشأن قياس البروجسترون. فـ NICE تعرضه على الجميع، وتنص عليه إرشادات DACH بعد نحو 7 أيام من التبويض لتأكيد حدوثه. أما ESHRE (2023) والإرشادات الصادرة باللغة الألمانية بشأن الإجهاض المتكرر (2026) فتنصحان بعدم إجراء فحوص روتينية عند انتظام الدورة. ويُفرز البروجسترون على دفعات، وقد تتغير قيمته وفقًا لـ ASRM خلال 90 دقيقة حتى ثمانية أضعاف.

لا يوجد دليل على فائدة البروجسترون في الدورة الطبيعية (ASRM 2026). أما بعد IVF أو ICSI فهو إجراء معياري (ESHRE 2025، توصية قوية). والبروجسترون لا يُصرف إلا بوصفة طبية. وفي دراسة شملت 284 امرأة تتراوح أعمارهن بين 30 و44 عامًا دون اضطراب معروف في الخصوبة، كانت الفرصة في الدورة التالية أقل قليلًا بعد دورة ذات نصف ثانٍ قصير (11 يومًا أو أقل في تلك الدراسة، مع احتساب يوم التبويض). وبعد 12 شهرًا لم يكن هناك فرق ذو دلالة إحصائية (Crawford 2017).

مقال متعمق

ضعف الجسم الأصفر: نقص هرمون البروجسترون والخصوبة

ضعف الجسم الأصفر: ما وظيفة الجسم الأصفر، وما الذي تكشفه قيم هرمون البروجسترون، ومتى يفيد البروجسترون وفق الإرشادات الطبية عند محاولة الحمل.

الإجهاض والحمل الكيميائي

يحدث الحمل لدى بعض الأزواج ثم يفقدونه. وهذا مؤلم وأكثر شيوعًا مما يظن كثيرون: فما لا يقل عن 10% إلى 15% من حالات الحمل المكتشفة سريريًا تنتهي بالإجهاض، ونحو 80% منها في الثلث الأول من الحمل (AWMF 015-076). وفي دراسة أمريكية اعتمدت على اختبارات بول يومية، انتهت 22% من 198 حالة حمل قبل اكتشافها سريريًا (Wilcox 1988). ولا يمكن إثبات هذا الحمل الكيميائي إلا عبر هرمون hCG، وهو ينتهي قبل أن يظهر في الموجات فوق الصوتية (ICMART 2025).

ويزداد الخطر مع التقدم في العمر. ففي النرويج (حالات الحمل المسجلة في السجلات من 2009 إلى 2013) بلغ 9.8% في سن 25 إلى 29 عامًا، و32.2% في سن 40 إلى 44 عامًا. وبعد إجهاض سابق واحد بالضبط، انتهى الحمل التالي بالإجهاض مجددًا في 19.8%، مقابل 11.6% لدى النساء اللواتي لم يسبق لهن الحمل (Magnus 2019). أي أن نحو أربع من كل خمس حالات حمل بعد الإجهاض سارت دون إجهاض جديد.

ووفقًا للإرشادات الصادرة باللغة الألمانية، لا حاجة إلى فترة انتظار بعد ذلك ما لم يوجد ما يمنع (AWMF 015-076). وقد ذكرت منظمة الصحة العالمية في عام 2007 مدة لا تقل عن 6 أشهر بعد الإجهاض أو إنهاء الحمل. وتستند هذه التوصية إلى دراسة واحدة من أمريكا اللاتينية لم تتمكن من الفصل بين الإجهاض وإنهاء الحمل. بل وجد تحليل تجميعي شمل 16 دراسة أن تكرار الإجهاض كان أقل عند فاصل يقل عن 6 أشهر مقارنة بفاصل أطول (RR 0.82؛ Kangatharan 2017). وتوصي الإرشادات الخاصة بالإجهاض المتكرر بالفحص بعد ثلاث حالات إجهاض متتالية، وبعد حالتين في الحالات المبررة (AWMF 015-050). وتتحدث ESHRE وASRM عن الإجهاض المتكرر ابتداءً من فقدان حملين. وفي عيادة دنماركية متخصصة، أنجبت 66.7% من النساء اللواتي عانين من الإجهاض المتكرر طفلًا خلال 5 سنوات (Lund 2012). وعند الشعور بألم أو حدوث نزيف شديد في بداية الحمل، راجعوا الطبيب فورًا، ومن الأسباب احتمال وجود حمل خارج الرحم (AWMF 015-076).

مقال متعمق

الحمل الكيميائي: العلامات والأسباب وفرص الحمل التالي

ما هو الحمل الكيميائي؟ التعريف والعلامات ومدى شيوعه طبيعيًا وبعد أطفال الأنابيب، ومسار هرمون hCG، وفترة الانتظار، وفرص المحاولة التالية.

مقال متعمق

الحمل بعد الإجهاض: فترة الانتظار وهرمون hCG

متى يمكنكم الحمل مجددًا بعد الإجهاض، وكيف ينخفض هرمون hCG (جدول)، وما مدى خطر تكراره، وما الثابت علميًا بعد عدة حالات فقدان للحمل.

الخطوات التالية

لستم مضطرين إلى ترتيب كل ذلك بمفردكم. يمكنكم المضي على هذا النحو:

1. التحقق من التوقيت: يوضح الجدول أعلاه متى يُوصى بالفحص. واحرصوا على أن يذهب الشريكان معًا.
2. العثور على مركز: في دليل عيادات الخصوبة يمكنكم مقارنة المراكز. وتقترح عليكم أداة اختيار عيادة الخصوبة عيادات مناسبة بعد بضعة أسئلة.
3. توضيح التكاليف: ما يتحمله التأمين في العلاج موضح في صفحة تغطية التكاليف وفي دليل تكاليف علاج الخصوبة.
4. الاهتمام بأنفسكم: وفقًا لإرشادات DACH، يُعد العبء النفسي سببًا شائعًا لإيقاف العلاج. اطلبوا الدعم عندما يصبح الأمر أكثر من طاقتكم.

يشرح دليل الإخصاب الصناعي مسارات العلاج. وإذا جُمدت أجنة أثناء IVF، فيمكن لاحقًا إجراء نقل الأجنة المجمدة. ووفقًا للسجل الألماني لأطفال الأنابيب، أنجب نحو نصف الأزواج طفلًا بعد نقل واحد لأجنة طازجة ونقلين للأجنة المجمدة من عملية واحدة لسحب البويضات، عندما أمكن تجميد أجنة واستخدامها (جميع الاستطبابات).

مقال متعمق

ترجيع الأجنة المجمدة في ألمانيا والنمسا وسويسرا: التكاليف

ترجيع الأجنة المجمدة يومًا بيوم: دورة طبيعية أو اصطناعية، وأدلة 2026، ونسب النجاح حسب العمر، وما يدفعه التأمين وصندوق IVF في ألمانيا والنمسا وسويسرا.

الأسئلة الشائعة

لماذا لا يحدث الحمل رغم أن كل شيء طبيعي؟

لدى ما يصل إلى ثلاثة من كل عشرة أزواج لا تكشف الفحوص عن سبب واضح (ESHRE 2023). وبحسب العمر ومدة المحاولة، توصي الإرشادات حينئذ بالانتظار مع الاستشارة أو بالتلقيح الصناعي مع التحفيز الهرموني (ESHRE 2023، WHO 2025).

متى يجب أن أخضع للفحص؟

دون 35 عامًا بعد 12 شهرًا، ومن سن 35 بعد 6 أشهر (ASRM 2023). وفوق 40 عامًا دون فترة انتظار، مباشرة في عيادة الخصوبة (إرشادات DACH 2026)، وكذلك دون فترة انتظار عند عدم انتظام الدورة أو وجود أمراض سابقة معروفة (ASRM 2021؛ NICE 2026).

هل السبب أكثر شيوعًا لدى المرأة أم لدى الرجل؟

في دراسة لمنظمة الصحة العالمية شملت 8,500 زوج من الثمانينيات (عقد 1980)، كان السبب لدى المرأة وحدها في 30.6%، ولدى الرجل وحده في 18.7%، ولدى الاثنين في 26.3% (WHO 2025). ويشارك عامل ذكوري لدى نحو نصف الأزواج (EAU 2026).

ماذا يدفع التأمين الصحي في حالة تأخر الإنجاب؟

تدفع صناديق التأمين الصحي القانوني في ألمانيا تكاليف الفحوص اللازمة لمعرفة السبب كاملةً (familienplanung.de 2026؛ § 27 SGB V). ووفقًا لما تذكره العيادات، تطلب بعض المراكز من المريض دفع تكلفة فحص HyCoSy بنفسه، أما تحليل AMH دون سبب طبي فيدفعه المريض بنفسه. ولا تسري شروط الزواج وحدود العمر ودعم الـ 50% إلا على الإنجاب المساعد (§ 27a SGB V).

هل يمكن أن يؤثر هاشيموتو في الخصوبة؟

ترتبط أجسام TPO المضادة بخطر إجهاض أعلى قليلًا (ATA 2026). لكن مع وظيفة طبيعية للغدة الدرقية لا يحسّن الليفوثيروكسين فرصة الإنجاب (دراسة TABLET: ولادات حية بنسبة 37.4% مقابل 37.9%). أما القصور الحقيقي فيُعالج قبل الحمل (إرشادات DACH 2026).

هل يمكن الحمل مع PMOS (سابقًا PCOS)؟

نعم. ففي دراسة سويدية طويلة الأمد، أنجبت 86.7% من النساء المصابات بمتلازمة تكيس المبايض اللواتي رغبن في الحمل طفلًا واحدًا على الأقل (Hudecova 2009). وإذا غاب التبويض، فإن الليتروزول (off-label) هو الخيار الأول وفق الإرشادات الدولية وإرشادات منظمة الصحة العالمية وإرشادات PCOS الألمانية (AWMF 089-004). وتذكر إرشادات DACH 2026 الليتروزول أو الكلوميفين (AWMF 015-085).

هل يسبب التوتر العقم؟

لا يوجد دليل واضح، والدراسات متضاربة (إرشادات DACH 2026). وفي تحليل تجميعي شمل 3,583 امرأة يخضعن لعلاج الخصوبة، لم يكن للقلق أو المزاج المكتئب قبل العلاج أي تأثير في النتيجة (Boivin 2011).

هل تبدأ فترة الانتظار من جديد بعد الإجهاض؟

لا. فالإجهاض أو الحمل خارج الرحم خلال فترة الانتظار لا يعيد احتساب المدة حتى الفحص من البداية (NICE NG257، 1.16.7). ووفقًا للإرشادات الصادرة باللغة الألمانية، لا حاجة إلى فترة انتظار قبل محاولة جديدة ما لم يوجد ما يمنع (AWMF 015-076). وقد ذكرت منظمة الصحة العالمية في عام 2007 مدة لا تقل عن 6 أشهر، استنادًا إلى دراسة واحدة. بل وجد تحليل تجميعي أن تكرار الإجهاض كان أقل عند الفاصل الأقصر (Kangatharan 2017).

المصادر

الإرشادات والبيانات الرسمية

• إرشادات AWMF 015-085، التشخيص والعلاج قبل الإنجاب المساعد، DGGG وOEGGG وSGGG، الإصدار 2.0، 2026
• إرشادات AWMF 015-050، الإجهاض التلقائي المتكرر، الإصدار 2.0، 2026
• إرشادات AWMF 015-076، فقدان الحمل المبكر، الإصدار 1.2، 2025
• إرشادات AWMF 015-045، بطانة الرحم المهاجرة، الإصدار 5.1، 2025
• إرشادات AWMF 089-004، متلازمة تكيس المبايض، الإصدار 1.1، 2025
• إرشادات منظمة الصحة العالمية (WHO) بشأن العقم، التوصيات، Hum Reprod 2026
• مسرد ICMART، International Glossary on Infertility and Fertility Care 2025، Hum Reprod 2026
• إرشادات NICE NG257، Fertility problems، NICE، 31 مارس 2026
• إرشادات NICE NG257، Defining infertility and initial assessment، NICE، 2026
• إرشادات NICE NG73، Endometriosis، Recommendations، NICE، 2024
• منظمة الصحة العالمية (WHO)، Report of a technical consultation on birth spacing، 2007
• بيان ASRM، Fertility evaluation of infertile women، 2021
• بيان ASRM، Definition of infertility، 2023
• بيان ASRM، Optimizing natural fertility، 2022
• إرشادات ASRM، Subclinical hypothyroidism in the infertile female population، 2024
• بيان ASRM، Tobacco or marijuana use and infertility، 2024
• إرشادات ASRM، Uterine septum، a guideline، 2024
• بيان ASRM وSREI، Diagnosis and treatment of luteal phase deficiency، 2026
• بيان ASRM، Recurrent pregnancy loss، 2026
• إرشادات ATA 2026، Thyroid Disease in Preconception and Pregnancy، Thyroid 2026
• إرشادات ESHRE، Unexplained infertility، Hum Reprod 2023
• إرشادات ESHRE، Endometriosis، Hum Reprod Open 2022
• إرشادات ESHRE، Ovarian Stimulation 2025، Hum Reprod 2026
• إرشادات ESHRE، Recurrent pregnancy loss 2022، Hum Reprod Open 2023
• الإرشادات الدولية لمتلازمة تكيس المبايض 2023، Teede HJ et al.، Hum Reprod 2023
• الاسم الجديد PMOS بدلًا من PCOS، Teede HJ et al.، Lancet 2026
• إرشادات EAU، Guidelines Male Infertility، European Association of Urology، 2026
• صحيفة وقائع منظمة الصحة العالمية (WHO)، Polycystic ovary syndrome، 2026
• صحيفة وقائع منظمة الصحة العالمية (WHO)، Endometriosis، 2025
• اليود قبل الحمل وأثناءه، شبكة Gesund ins Leben، 2026
• حمض الفوليك قبل الحمل وأثناءه، شبكة Gesund ins Leben، 2026

الدراسات والسجلات

• السجل الألماني لأطفال الأنابيب، الكتاب السنوي 2024
• Cox CM et al.، Infertility prevalence 1990 to 2021، Hum Reprod Open 2022
• Passet-Wittig J et al.، انتشار العقم في ألمانيا، J Reproduktionsmed Endokrinol 2016
• Hudecova M et al.، Long-term reproductive outcome in PCOS، Hum Reprod 2009
• Legro RS et al.، Letrozole versus clomiphene in PCOS، NEJM 2014
• Dhillon-Smith RK et al.، دراسة TABLET، NEJM 2019
• van Dijk MM et al.، دراسة T4LIFE، Lancet Diabetes Endocrinol 2022
• Wang H et al.، الليفوثيروكسين مع أجسام TPO المضادة وIVF، JAMA 2017
• Dreyer K et al.، دراسة H2Oil، NEJM 2017
• Tur-Kaspa I et al.، تصوير الرحم بالموجات فوق الصوتية مع محلول ملحي في حالات العقم، Fertil Steril 2006
• Pritts EA et al.، Fibroids and infertility، Fertil Steril 2009
• Pérez-Medina T et al.، السلائل والتلقيح الصناعي، Hum Reprod 2005
• Rikken JFW et al.، دراسة TRUST، Hum Reprod 2021
• Marcoux S et al.، تنظير البطن في بطانة الرحم المهاجرة الخفيفة، NEJM 1997
• Chen I et al.، التثبيط الهرموني مع جراحة بطانة الرحم المهاجرة، Cochrane 2020
• Hamdan M et al.، بطانة الرحم المهاجرة وتقنيات الإنجاب المساعد، Obstet Gynecol 2015
• Cozzolino M et al.، العضال الغدي وIVF، تحليل تجميعي 2022
• Vercellini P et al.، العضال الغدي وIVF، Hum Reprod 2014
• van der Steeg JW et al.، زيادة الوزن والحمل التلقائي، Hum Reprod 2008
• Boivin J et al.، Emotional distress and ART outcome، BMJ 2011
• Crawford NM et al.، الطور الأصفري والخصوبة الطبيعية، Fertil Steril 2017
• Wilcox AJ et al.، Incidence of early loss of pregnancy، NEJM 1988
• Magnus MC et al.، Maternal age and risk of miscarriage، BMJ 2019
• Kangatharan C et al.، الفاصل حتى الحمل التالي بعد الإجهاض، Hum Reprod Update 2017
• Lund M et al.، توقعات الإنجاب في الإجهاض المتكرر، Obstet Gynecol 2012

القانون والرعاية الصحية والأدوية

• من يتحمل التكاليف؟، familienplanung.de، 2026
• الفحوص لدى المرأة، familienplanung.de، 2026
• المادة 27 من الكتاب الخامس من قانون الضمان الاجتماعي (§ 27 SGB V)
• المادة 27a من الكتاب الخامس من قانون الضمان الاجتماعي (§ 27a SGB V)
• لائحة الإنجاب المساعد، اللجنة الاتحادية المشتركة (G-BA)
• قانون صندوق IVF، نظام المعلومات القانونية RIS، النمسا
• لائحة KLV، الملحق 1، المكتب الاتحادي للصحة العامة BAG، سويسرا، 2026
• النشرة الطبية المهنية لليتروزول 2.5 mg، إصدار أغسطس 2023
• النشرة الطبية المهنية للكلوميفين 50 mg، إصدار أغسطس 2016
• النشرة الطبية المهنية للكابيرغولين 0.5 mg، إصدار أبريل 2023
• النشرة الطبية المهنية لليفوثيروكسين 50/100 µg، إصدار نوفمبر 2023
• لائحة الأدوية الخاضعة للوصفة الطبية، الملحق 1، تاريخ الاطلاع 4 أكتوبر 2026