بطانة الرحم المهاجرة والحمل: فرص الحمل مع بطانة الرحم المهاجرة أو العضال الغدي

كثير من النساء المصابات ببطانة الرحم المهاجرة يرغبن في الإنجاب. وغالبًا ما يثير التشخيص الخوف: «هل ما زال الحمل ممكنًا أصلًا؟» وهذا القلق مفهوم تمامًا. والأبحاث تقدم إجابة صادقة: نعم، الحمل ممكن مع بطانة الرحم المهاجرة، بشكل طبيعي ومع علاج الخصوبة. لكن مدى جودة الفرص لا يتوقف على المرحلة بقدر ما يتوقف على عمركم، وحالة قناتي فالوب، ومخزون المبيض، والمدة التي تحاولون فيها الحمل.

في هذا الدليل تجدون ما توصي به أهم ثلاثة إرشادات: الإرشادات الأوروبية الصادرة عن ESHRE (2022)، والإرشادات الناطقة بالألمانية من المستوى S2k AWMF 015-045 الصادرة عن الجمعيات الطبية في ألمانيا والنمسا وسويسرا (الإصدار 5.1، سارية منذ أبريل 2025)، والإرشادات البريطانية NICE NG73 (آخر تحديث 2024). وحيث تتعارض، نعرض الرأيين. وكل رقم طبي مصدره دراسة أو إرشادات أو سجل، ونذكر معه على من أُجريت القياسات وكيف.

لمحة سريعة: بطانة الرحم المهاجرة والحمل

• دون علاج: في الحالات الدنيا أو الخفيفة، حدث في دراسة كندية لدى 17.7% من النساء خلال 36 أسبوعًا حمل استمر 20 أسبوعًا على الأقل. وبعد إزالة البؤر بلغت النسبة 30.7% (Marcoux 1997، شملت 341 امرأة يعانين من تأخر الإنجاب).
• بعد أطفال الأنابيب أو الحقن المجهري: معدل الولادة الحية لكل امرأة مشابه إجمالًا لمعدله لدى غير المصابات، وأقل في الحالات الشديدة (Hamdan 2015، شملت 36 دراسة).
• العلاج الهرموني: لا تنصح به ESHRE وAWMF وNICE عند الرغبة الحالية في الإنجاب. ولم تثبت له فائدة للخصوبة (AWMF).
• كيسة بطانة الرحم: كل عملية جراحية تخفض هرمون AMH. ولا توصي ESHRE بالجراحة الروتينية قبل أطفال الأنابيب.
• العضال الغدي: بعد أطفال الأنابيب يكون معدل الولادة الحية أقل، ويتكرر الإجهاض بنحو الضعف (Cozzolino 2022، Vercellini 2014).

كيف تقرؤون نتائج الدراسات: تُعرض نتائج كثيرة بصيغة نسبة الأرجحية (Odds Ratio، OR) أو الخطر النسبي (RR). القيمة 1 تعني: لا فرق عن مجموعة المقارنة. والقيم الأقل من 1 تعني حدوثًا أقل، والأعلى من 1 حدوثًا أكثر. وبين القوسين فترة الثقة 95%. فإذا شملت القيمة 1، فالفرق غير مثبت إحصائيًا.

ما هي بطانة الرحم المهاجرة

بطانة الرحم المهاجرة (الانتباذ البطاني الرحمي) مرض مزمن ينمو فيه نسيج يشبه بطانة الرحم خارج الرحم. ويمكن أن تظهر هذه البؤر في أي مكان من البطن: على الصفاق (الغشاء البريتوني)، أو على المبيضين، أو على الأربطة الداعمة للرحم، أو حتى على الأمعاء. وإذا نما هذا النسيج داخل الطبقة العضلية للرحم، يُسمى ذلك العضال الغدي. وتصنفه الإرشادات الألمانية بطانة رحم مهاجرة في الرحم (ICD-10 N80.0). وقد خصصنا له قسمًا مستقلًا أدناه.

بؤر بطانة الرحم المهاجرة: أين تنشأ

يتصرف النسيج المهاجر بشكل مشابه لبطانة الرحم الطبيعية. فهو يتكاثر خلال الدورة وينزف أثناء الحيض. لكن الدم لا يجد مخرجًا.

ووفقًا لإرشادات AWMF، تُصاب المواضع التالية بترتيب تنازلي من حيث الشيوع:

• الصفاق في الحوض الصغير (صفاق الحوض)
• المبيضان، وغالبًا على شكل أكياس (كيسات بطانة الرحم، وتُسمى أيضًا «أكياس الشوكولاتة»)
• الأربطة الداعمة للرحم (الأربطة الرحمية العجزية)
• النسيج الواقع بين المهبل والمستقيم (الحاجز المستقيمي المهبلي) والقبو الخلفي للمهبل
• أعضاء خارج الجهاز التناسلي، مثل المثانة والأمعاء

ولا يُعرف عدد المرات التي تُصاب فيها قناتا فالوب نفسيهما. لكن الالتصاقات قد تضيقهما أو تشوه وضعهما. وإذا توغلت البؤر أعمق في الأنسجة، مثل جدار الأمعاء أو المثانة، يتحدث المختصون عن بطانة الرحم المهاجرة العميقة المتسللة (TIE).

التعرف على الأعراض

كثير من المصابات اعتبرن آلام الدورة الشديدة لفترة طويلة أمرًا «طبيعيًا». ومن العلامات النموذجية:

• آلام شديدة أثناء الحيض (عسر الطمث)
• ألم أثناء الجماع
• آلام مزمنة في أسفل البطن
• نزيف غير منتظم أو غزير جدًا
• مشكلات في الهضم أثناء الدورة الشهرية
• تأخر الإنجاب: تعد إرشادات AWMF العقم صراحة من الأعراض الرئيسية (التوصية 3.E7)

لكن وجود الأعراض ليس شرطًا. ففي دراسة بلجيكية، وُجدت بطانة الرحم المهاجرة عند تنظير البطن لدى 40% من النساء اللواتي يعانين من تأخر الإنجاب ولم تكن لديهن آلام (Meuleman 2009، شملت 108 نساء بلا آلام).

ويمكن أن يزيد الألم أثناء الجماع من صعوبة الحمل، ببساطة لأن الجماع يصبح أقل تكرارًا. لذلك توصي الإرشادات بالسؤال بشكل فعّال عن المشكلات الجنسية المحتملة أثناء الاستشارة (AWMF 3.E11). فلا تترددوا في طرح الموضوع بأنفسكم، فهو جزء من الفحص.

ما مدى شيوع بطانة الرحم المهاجرة؟

تقدّر منظمة الصحة العالمية أن نحو 10% من النساء في سن الإنجاب مصابات، أي نحو 190 مليون امرأة حول العالم (WHO 2025). وترى الإرشادات الألمانية أن تقديرًا موثوقًا غير ممكن بسبب التباين الكبير بين الدراسات (AWMF 1.S1). وفي بيانات التأمين الصحي الألمانية، يُوثَّق التشخيص سنويًا لدى 0.66% من النساء المؤمَّن عليهن (2019، بعد 0.53% في عام 2010). وفي استطلاع من كندا بلغت النسبة على مدى العمر 7.0%. وتبقى حالات كثيرة دون اكتشاف لفترة طويلة. ولا أحد يعرف عددها بدقة.

ولدى النساء اللواتي يعانين من تأخر الإنجاب تكون بطانة الرحم المهاجرة أكثر شيوعًا بوضوح. إذ تذكر منظمة الصحة العالمية نسبة 25% إلى 50%، وتذكر إرشادات AWMF «ما يصل إلى 50%». وفي الدراسة البلجيكية التي شملت 221 امرأة لديهن دورة منتظمة وتحليل سائل منوي طبيعي لدى الشريك، كشف تنظير البطن بطانة رحم مهاجرة لدى 47% منهن. وكانت 39% منهن في المرحلة I، و24% في المرحلة II، و14% في المرحلة III، و23% في المرحلة IV (Meuleman 2009، سلسلة حالات استعادية من مركز متخصص).

وفي السجل الألماني لأطفال الأنابيب (Deutsches IVF-Register) ذُكرت بطانة الرحم المهاجرة في عام 2024 في 3,445 من أصل 23,168 دواعي استطباب لأطفال الأنابيب (14.9%)، وفي 4,917 من أصل 53,861 دواعي استطباب للحقن المجهري (9.1%). ويمكن ذكر عدة دواعٍ لكل علاج، لذا فهذه القيم ليست نسبًا من جميع الدورات.

كيف تؤثر بطانة الرحم المهاجرة في الخصوبة

وهنا نصل إلى السؤال الأهم: نعم، يمكن أن يحدث الحمل مع بطانة الرحم المهاجرة. لكن الخصوبة كثيرًا ما تكون منخفضة. ومن الصعب التعبير عن درجة الانخفاض برقم واحد. فالمراجعات الأقدم تذكر لبطانة الرحم المهاجرة غير المعالجة فرصة تتراوح من 2% إلى 10% شهريًا، مقابل 15% إلى 20% لدى الأزواج الذين لا يعانون من مشكلات في الخصوبة. وقد كتبت الجمعية الأمريكية للطب التناسلي ASRM منذ عام 2012 أن ذلك يصعب تحديده بالأرقام بسبب التفاوت الكبير في الأدبيات العلمية.

والأكثر موثوقية دراسة عشوائية من كندا. فلدى النساء المصابات بالحالة الدنيا أو الخفيفة، اللواتي شُخِّصت بؤرهن دون إزالتها، حدث 2.4 حمل لكل 100 شهر مراقبة. وبعد إزالة البؤر بلغ العدد 4.7 (Marcoux 1997). ولم تُحتسب إلا حالات الحمل التي استمرت 20 أسبوعًا على الأقل.

آليات اضطراب الخصوبة

يمكن أن تؤثر بطانة الرحم المهاجرة في الخصوبة على عدة مستويات. وليست كلها مثبتة بالقدر نفسه.

اضطرابات ميكانيكية: قد تؤدي الالتصاقات إلى التصاق قناتي فالوب أو تشوه وضعهما. فيصعب التقاط البويضة. ويمكن أن تزيح كيسات بطانة الرحم على المبيضين نسيج المبيض السليم. وتذكر إرشادات AWMF هذه التغيرات التشريحية سببًا.

عمليات التهابية: يُناقَش ما إذا كان الإفراط في إنتاج المواد الالتهابية مثل البروستاغلاندينات والسيتوكينات والكيموكينات يعرقل نضج البويضات وجودتها والانغراس (AWMF 015-045، الفصل 7.2). وتستخدم الإرشادات كلمة «يُناقَش» عن قصد. فهذه ليست سلسلة أسباب مثبتة.

تقبّل الرحم: يُناقَش أيضًا ما إذا كانت بطانة الرحم أقل تقبلًا لدى المصابات ببطانة الرحم المهاجرة، مثلًا بسبب مقاومة البروجسترون. وهذه حتى الآن فرضية. وبيانات التبرع بالبويضات لا تشير إلا إلى تأثير صغير على أقصى تقدير: ففي بيانات سجلات أمريكية وبريطانية شملت 162,082 دورة، كان معدل الولادة الحية أقل قليلًا لدى المتلقيات المصابات ببطانة الرحم المهاجرة (OR 0.89؛ 0.81 إلى 0.97). وفي تحليل تجميعي لدراسات منشورة شمل 7,212 دورة لم يظهر فرق مثبت (Paffoni 2024).

التأثير في البويضات ومخزون المبيض

في أطفال الأنابيب يقل عدد البويضات المسحوبة لدى النساء المصابات ببطانة الرحم المهاجرة بنحو 2 في المتوسط (Hamdan 2015). لكن الأجنة الناتجة لا تبدو تحت المجهر أسوأ. فقد وجد تحليل تجميعي لـ 22 دراسة أنه لا فرق في نسبة الأجنة عالية الجودة (RR 1.00؛ 0.94 إلى 1.06)، ولا حتى في المرحلة III أو IV (Dongye 2021).

وتؤثر كيسات بطانة الرحم بشكل خاص في مخزون المبيض. فهي قد تزيح النسيج السليم، وكل عملية جراحية على كيسة بطانة الرحم تخفض قيمة AMH. وما يعنيه ذلك للقرار تقرؤونه في قسم جراحة كيسة بطانة الرحم وAMH.

الفرص دون علاج

يسأل كثير من الأزواج أولًا عما إذا كان الحمل ممكنًا دون جراحة ودون علاج الخصوبة. ولدى جزء من النساء ينجح ذلك. وأفضل البيانات مصدرها مجموعات المقارنة في الدراسات العشوائية، أي النساء اللواتي شُخِّصت بؤرهن أثناء تنظير البطن دون إزالتها.

مهم لفهم هذه الأرقام: في دراستي Marcoux وParazzini كانت جميع النساء يعانين من تأخر الإنجاب، أما في دراسة Larraín فجزء منهن فقط. وقد استمرت الدراسات أشهرًا. وقد تكون فرصتكم الشخصية أعلى أو أقل، فهي تعتمد بشدة على العمر وقناتي فالوب والشريك.

كم تنتظرون؟

لا تذكر أي إرشادات فترة زمنية مثبتة، مثل «المحاولة لمدة ستة أشهر بعد الجراحة». وتوصي إرشادات AWMF بالتوعية بتأثير العمر (التوصية 7.E60). وتنصح الجمعية الأمريكية ASRM عند وجود بطانة رحم مهاجرة معروفة بعدم انتظار العام المعتاد، بل ببدء الفحوصات فورًا (ASRM 2021). وكيف تجري هذه الفحوصات وكم تكلف تقرؤونه في دليل تأخر الإنجاب.

وإذا كنتم قد خضعتم لجراحة بالفعل، فيمكن تقدير الفرصة بدقة أكبر: باستخدام مؤشر خصوبة بطانة الرحم المهاجرة.

التشخيص عند الرغبة في الإنجاب

التشخيص الدقيق هو أساس كل قرار، سواء كان الانتظار أو الجراحة أو البدء مباشرة بعلاج الخصوبة. وقد تغيرت الإرشادات هنا بوضوح في السنوات الأخيرة: لم يعد تنظير البطن الطريق الوحيد للتشخيص.

التاريخ المرضي والفحص السريري

التاريخ المرضي الموجّه:

• طبيعة الألم وموضعه
• ارتباط الأعراض بالدورة
• مدة عدم الإنجاب
• التاريخ الجنسي، مثل الألم أثناء الجماع
• التاريخ العائلي

الفحص النسائي: في الفحص باللمس يمكن أحيانًا تحسس عُقد أو مناطق متصلبة، خاصة في منطقة الأربطة الداعمة للرحم أو في جيب دوغلاس خلف الرحم.

الموجات فوق الصوتية والتصوير بالرنين المغناطيسي

الموجات فوق الصوتية عبر المهبل هي أول وسيلة تصوير. وتوصي بها إرشادات AWMF إجراءً أول، وبالتصوير بالرنين المغناطيسي (MRT) مكمّلًا في المرتبة الثانية (التوصية 3.E10). كما توصي NICE بالموجات فوق الصوتية عند كل اشتباه (1.5.2)، وبموجات فوق صوتية متخصصة أو رنين مغناطيسي للحوض في حالة بطانة الرحم المهاجرة العميقة (1.5.9). وغالبًا ما يسهل التعرف على كيسات بطانة الرحم بالموجات فوق الصوتية على أنها أكياس ذات محتوى نموذجي يشبه «الزجاج المصنفر».

ووفقًا لـ AWMF، يمكن وضع التشخيص بالموجات فوق الصوتية أو الرنين المغناطيسي بموثوقية كافية، مع استثناء واحد: البؤر السطحية على الصفاق. لذلك تؤكد ESHRE أن النتيجة الطبيعية لا تستبعد بطانة الرحم المهاجرة (توصية قوية).

فحوصات إضافية تُجرى عند الرغبة في الإنجاب:

• قناتا فالوب: قبل التلقيح الصناعي تُفحص قناتا فالوب، بالموجات فوق الصوتية مع مادة تباين (HyCoSy) أو أثناء تنظير البطن باختبار الصبغة (Chromopertubation) (AWMF الفصل 7.2).
• الكليتان: عند الاشتباه في بطانة رحم مهاجرة عميقة متسللة أو في المبيض، توصي الإرشادات بفحص الكليتين بالموجات فوق الصوتية (AWMF 3.E9).
• العضال الغدي: عند وجود بطانة الرحم المهاجرة والرغبة في الإنجاب، ينبغي البحث أيضًا عن العضال الغدي (AWMF الفصل 7.2).

التحاليل المخبرية

مؤشر CA-125: لا يزال هذا التحليل الدموي يُجرى كثيرًا، لكنه لا يصلح للتشخيص. وتنصح AWMF (3.S8) وESHRE (توصية قوية) وNICE (1.5.8) بالإجماع بعدم تشخيص بطانة الرحم المهاجرة عبر CA-125 أو غيره من المؤشرات الحيوية.

الهرمون المضاد لمولر (AMH): تقدّر قيمة AMH مخزون المبيض. وعند وجود كيسة بطانة الرحم، توصي AWMF بقياسه قبل اتخاذ قرار العلاج (6.E45)، وقبل جراحة كيسة بطانة الرحم مع عدد الجريبات الصغيرة في الموجات فوق الصوتية أو بدلًا منه (7.E61).

قيم هرمونية أخرى: هرمونات FSH وLH والإستراديول والبروجسترون وقيم الغدة الدرقية والبرولاكتين جزء من فحوصات الخصوبة العامة وليست خاصة ببطانة الرحم المهاجرة. وما تدل عليه يشرحه دليلنا عن فحص الخصوبة للمرأة.

تنظير البطن (Laparoskopie)

ظل تنظير البطن طويلًا المعيار الذهبي. وتشكك إرشادات ESHRE لعام 2022 في ذلك صراحة. وتذكر إرشادات AWMF أسبابًا لتنظير البطن منها الآلام المستمرة، وتضرر الأعضاء، والتحقق من أسباب العقم. وتوصي NICE بالنظر فيه حتى مع نتائج تصوير طبيعية إذا استمر الاشتباه (1.5.11).

وعند الرغبة في الإنجاب، لتنظير البطن ثلاث مزايا: يمكن إزالة البؤر في العملية نفسها، ويمكن فحص سالكية قناتي فالوب، ويمكن للجرّاحة تحديد مؤشر EFI. كما تؤكد عينات الأنسجة التشخيص.

مراحل بطانة الرحم المهاجرة: ما يدل عليه تصنيف rASRM

يجري التصنيف غالبًا وفق مقياس rASRM (revised American Society for Reproductive Medicine). وهو يقسم بطانة الرحم المهاجرة إلى أربع مراحل بحسب حجم البؤر وعمقها ومدى الالتصاقات. وحدود النقاط مذكورة في ملحق إرشادات AWMF.

ما لا تكشفه المرحلة

تصف المرحلة ما تراه الجرّاحة. لكنها لا تقول الكثير عن الألم والخصوبة. وتنص إرشادات AWMF على أن الألم والعقم لا يُقاسان بمقياس rASRM ولا بتصنيف #Enzian، وأن التصنيفات لا تتنبأ بمسار المرض (البيان 2.S4). كما قد تصنف طبيبتان الحالة نفسها بشكل مختلف، ويصل التباين بين الفاحصين إلى 40%. لذلك توصي NICE بالعلاج بحسب الأعراض والرغبات والأولويات، لا بحسب المرحلة (1.6.1).

كذلك كثيرًا ما لا تتطابق المرحلة مع الأعراض. فبعض النساء في المرحلة I يعانين من آلام شديدة، وأخريات في المرحلة IV لا يشعرن بشيء تقريبًا.

أما معدلات الحمل الشهرية لكل مرحلة، كما تنتشر كثيرًا على الإنترنت (مثل «المرحلة IV أقل من 2% شهريًا»)، فلا يمكن إرجاعها إلى أي دراسة أولية موثوقة. لذلك حذفنا مثل هذه القيم من هذا المقال. والمثبت في المقابل: في أطفال الأنابيب تكون نتائج النساء في المرحلتين III وIV أسوأ من نتائج غير المصابات، أما في المرحلتين I وII فالفرق ضئيل (المزيد في قسم أطفال الأنابيب والحقن المجهري مع بطانة الرحم المهاجرة).

مؤشر خصوبة بطانة الرحم المهاجرة (EFI)

طُوِّر مؤشر EFI (Endometriosis Fertility Index) لأن مرحلة rASRM تتنبأ بشكل ضعيف بفرصة الحمل الطبيعي. وقد طوّره Adamson وPasta على 801 امرأة يعانين من تأخر الإنجاب (579 امرأة) ثم اختبراه بشكل استباقي (222 امرأة). وكانت لدى جميعهن بطانة رحم مهاجرة مؤكدة جراحيًا ومعالَجة، وحاولن بعد ذلك الحمل دون أطفال الأنابيب (Adamson وPasta 2010).

وتنص إرشادات ESHRE على ضرورة استخدام مؤشر EFI لأنه مُتحقَّق من صحته وقابل للتكرار وقليل التكلفة. وتعدّه إرشادات AWMF مفيدًا في استشارة النساء الراغبات في الإنجاب.

كيف يتكون مؤشر EFI

يمنح مؤشر EFI من 0 إلى 10 نقاط. يأتي جزء منها من التاريخ المرضي، والجزء الآخر من نتائج العملية الجراحية. لذلك لا يمكن حسابه دون تنظير البطن. ويمنح النقاط الجرّاح أو الجرّاحة.

المصدر: AWMF 015-045، الملحق 5، استنادًا إلى Adamson وPasta 2010.

بماذا يتنبأ مؤشر EFI

فحص تحليل تجميعي شمل 17 دراسة و4,598 امرأة بعد جراحة بطانة الرحم المهاجرة عدد النساء اللواتي حملن خلال 36 شهرًا دون أطفال الأنابيب أو الحقن المجهري (Vesali 2020):

احتُسبت حالات الحمل لا الولادات. والقدرة التنبؤية متوسطة (المساحة تحت المنحنى 72%)، والدراسات المنفردة تختلف كثيرًا فيما بينها. لذلك فمؤشر EFI دليل توجيهي للنقاش مع طبيبكم، وليس توقعًا شخصيًا. وعند انخفاض مؤشر EFI تميل ESHRE إلى التوصية بأطفال الأنابيب (توصية ضعيفة).

الجراحة أو التلقيح الصناعي أو أطفال الأنابيب: ما توصي به الإرشادات

هل تبدأون بالجراحة أم بالتلقيح الصناعي أم بأطفال الأنابيب مباشرة؟ هذا أصعب قرار عند وجود بطانة الرحم المهاجرة والرغبة في الإنجاب. ولا توجد إجابة واحدة للجميع. وتذكر ESHRE المعايير التالية: الألم، والعمر، ورغباتكم، والجراحات السابقة، وعوامل الخصوبة الأخرى مثل تحليل السائل المنوي غير الطبيعي، ومخزون المبيض، ومؤشر EFI المقدَّر (نقطة ممارسة جيدة، Good Practice Point).

مقارنة الإرشادات

يتعلق أكبر اختلاف بالجراحة في حالة البؤر العميقة. فنص AWMF أكثر تفاؤلًا بوضوح، إذ يذكر أن الإزالة الجراحية تحسّن الخصوبة في جميع أشكال المرض. أما ESHRE فلا ترى دليلًا مقنعًا على ذلك في بطانة الرحم المهاجرة العميقة المتسللة.

بطانة الرحم المهاجرة الخفيفة: ماذا تقدم الجراحة

توصلت دراستان عشوائيتان إلى نتائج مختلفة. ففي الدراسة الكندية (Marcoux 1997، شملت 341 امرأة) حملت 30.7% خلال 36 أسبوعًا بعد إزالة البؤر، و17.7% دون إزالتها (نسبة المعدلات 1.9؛ 1.2 إلى 3.1). وفي الدراسة الإيطالية (Parazzini 1999، شملت 96 امرأة) لم تظهر أي ميزة بعد عام: 24% مع العلاج مقابل 29% دونه.

وتجمع مراجعة كوكرين (Cochrane) نتائج 14 دراسة عشوائية شملت 1,563 امرأة. وخلاصتها: من المرجح أن يحسّن تنظير البطن الجراحي معدل الحمل السليم داخل الرحم (OR 1.89؛ 1.25 إلى 2.86؛ 3 دراسات، 528 امرأة؛ موثوقية متوسطة). ولم تذكر أي من الدراسات الولادات الحية (Bafort 2020).

الاستئصال أو الكيّ: يمكن قص البؤر (الاستئصال) أو إتلافها بالحرارة (الكيّ). ووفقًا لكوكرين لا يمكن القول إن أحد الإجراءين أفضل في البؤر السطحية. فالبيانات لا تكفي إلا للألم، ومصدرها دراسة واحدة شملت 103 نساء. وتعرض NICE عند الرغبة في الإنجاب كلا الإجراءين، مع فك الالتصاقات، وهو أمر مهم خاصة لوظيفة قناتي فالوب.

الجراحة الأولى أو المتكررة: بعد جراحة أولى كان الحمل التلقائي أرجح بـ 2.1 مرة مقارنة بجراحة متكررة (OR 2.1؛ 1.5 إلى 2.8؛ Cao 2026، 7 دراسات استعادية شملت 2,101 امرأة). وهذا يدعو إلى التخطيط الجيد للجراحة الأولى. وفي بطانة الرحم المهاجرة العميقة تكون التقنيات الحافظة للأعصاب مهمة للحفاظ على وظيفة الأعضاء.

كيسة بطانة الرحم: استئصال الكيسة أو التصريف أو الانتظار

لكيسة بطانة الرحم عدة إجراءات جراحية: الاستئصال الكامل لجدار الكيسة (استئصال الكيسة)، أو فتحها وتفريغها مع كيّ جدارها الداخلي (التصريف والكيّ)، أو فتحها فقط (التفميم).

وهنا تختلف الإرشادات في الترجيح:

• AWMF: الإزالة الكاملة ترفع معدل الحمل التلقائي مقارنة بالتفميم، وتتفوق على العلاجات الدوائية في تخفيف الألم ومنع الانتكاس (6.S15). ومعدل الانتكاس بعد استئصال الكيسة أقل منه بعد الإجراءات الأخرى.
• ESHRE: استئصال الكيسة بدلًا من التصريف والكيّ الكهربائي، للوقاية من عودة الألم (توصية قوية). وتضيف الإرشادات أنه يجب أخذ خطر انخفاض مخزون المبيض في الحسبان.
• NICE: عند الرغبة في الإنجاب، استئصال الكيسة أو التصريف مع الكيّ، لأن التصريف والكيّ قد يحافظان على مخزون المبيض بشكل أفضل (1.10.2). وبوجه عام تميل NICE إلى التوصية بالاستئصال، وتشترط مراعاة الرغبة في الإنجاب ومخزون المبيض (1.9.6).

وجد تحليل تجميعي لـ 24 دراسة استباقية شملت 2,458 امرأة حملًا طبيعيًا لدى 40.25% بعد استئصال الكيسة، ولدى 34.08% بعد الكيّ. ولم يكن الفرق ذا دلالة إحصائية. وكانت نتائج التخثير والتفميم أسوأ، ووصل معدل الانتكاس إلى 38.79% (Askary 2025).

ومن الخيارات الأخرى الكيّ بالكحول (العلاج بالتصليب). ووفقًا لـ AWMF تتزايد البيانات في كيسات بطانة الرحم الكبيرة، مع انخفاض أقل في AMH مقارنة باستئصال الكيسة. لكن مستوى الأدلة منخفض، ولا توجد توصية متدرجة.

بطانة الرحم المهاجرة العميقة المتسللة وإصابة الأمعاء

في البؤر العميقة، مثل تلك الموجودة على الأمعاء، لا ترى ESHRE دليلًا مقنعًا على أن الجراحة تحسّن الخصوبة. لكنها قد تكون خيارًا للنساء اللواتي يعانين من أعراض. وتوصي NICE بمناقشة الفوائد والمخاطر بصراحة.

وأكبر مراجعة مصدرها 48 دراسة رصدية شملت 5,963 امرأة مصابات ببطانة الرحم المهاجرة في الأمعاء (Larraín 2026). وبلغت معدلات الحمل التراكمية:

• دون جراحة، حملًا تلقائيًا: 36% (من 15% إلى 57%)
• مع علاج الخصوبة (الإنجاب المساعد) علاجًا أول: 40% (من 25% إلى 55%)
• بعد الجراحة، حملًا تلقائيًا: 29% (من 25% إلى 34%)، ومع عقم مؤكد مسبقًا: 24% (من 19% إلى 30%)
• بعد الجراحة إجمالًا، أي تلقائيًا أو مع علاج الخصوبة: 56% (من 51% إلى 62%)

ويكتب المؤلفون أن الاختيار بين الجراحة وعلاج الخصوبة لا ينبغي أن يُفهم على أنه إما هذا أو ذاك. ولا توجد دراسات عشوائية.

التلقيح الصناعي (IUI)

في التلقيح الصناعي يُوضع السائل المنوي بعد تحضيره مباشرة في الرحم وقت التبويض. ومع بطانة الرحم المهاجرة لا يكون مفيدًا إلا إذا كانت قناتا فالوب سالكتين.

• ESHRE: في rASRM I/II يُفضَّل التلقيح داخل الرحم مع تحفيز المبيض بدلًا من الانتظار أو التلقيح دون تحفيز، لأن ذلك يرفع معدلات الحمل (توصية ضعيفة). وفي rASRM III/IV مع قناتي فالوب مفتوحتين يمكن النظر فيه، والفائدة غير مؤكدة (توصية ضعيفة).
• AWMF: بطانة الرحم المهاجرة ليست داعيًا للتحفيز الهرموني وحده دون تلقيح. وتُفحص قناتا فالوب مسبقًا. ولا جدوى تُذكر لأكثر من ثلاث إلى أربع دورات تلقيح.

البيانات في هذا الشأن: في دراسة عشوائية شملت 103 أزواج و311 دورة في الحالات الدنيا أو الخفيفة، بلغ معدل الولادة الحية لكل دورة 11% بعد التحفيز بـ FSH مع التلقيح داخل الرحم، و2% دون علاج (OR 5.6؛ 1.8 إلى 17.4؛ Tummon 1997). وفي المرحلة III/IV وجدت دراسة استعادية حملًا مستمرًا لدى 40.0% (8 من 20 امرأة) مع التحفيز، ولدى 15.6% (7 من 45 امرأة) ممن خضعن أولًا لثلاث دورات دون تحفيز (van der Houwen 2014).

ووجدت مراجعة مؤشرات ضعيفة على أن التلقيح داخل الرحم قد يزيد خطر انتكاس بطانة الرحم المهاجرة (Somigliana 2019، موثوقية منخفضة). ولا توجد دراسات عن ليتروزول بوصفه دواء تحفيز في بطانة الرحم المهاجرة (AWMF). وليتروزول غير معتمد لهذا الغرض ويُستخدم خارج دواعي الاستعمال المعتمدة (off-label). والمزيد عن الخطوات والشروط تجدونه في دليل علاج التلقيح الصناعي.

أطفال الأنابيب أو الحقن المجهري مباشرة: متى يكون ذلك مناسبًا

توصي ESHRE بأطفال الأنابيب أو الحقن المجهري مع بطانة الرحم المهاجرة خاصة عندما تكون وظيفة قناتي فالوب ضعيفة، أو يوجد عامل ذكوري، أو يكون مؤشر EFI منخفضًا، أو لم تنجح العلاجات الأخرى (توصية ضعيفة).

وللنساء المصابات بكيسة بطانة الرحم، تسرد إرشادات AWMF معايير لكلا الطريقين:

لا تذكر أي إرشادات مُهلًا ثابتة مثل «بعد 6 إلى 12 شهرًا من العلاج غير الناجح».

الجراحة قبل أطفال الأنابيب: غالبًا غير ضرورية

إذا كان أطفال الأنابيب مخططًا له في كل الأحوال، فإن الإرشادات لا تنصح بجراحة روتينية قبله:

• ESHRE: في rASRM I/II لا جراحة روتينية قبل أطفال الأنابيب بهدف تحسين معدل الولادة الحية (توصية قوية). وكذلك في كيسات بطانة الرحم، لأن الجراحة على الأرجح تقلل مخزون المبيض (توصية قوية). وفي بطانة الرحم المهاجرة العميقة يُبنى القرار أساسًا على الألم ورغبتكم (توصية قوية).
• AWMF: على الأرجح لا ترفع إزالة كيسة بطانة الرحم مسبقًا فرص نجاح أطفال الأنابيب (الفصل 6.2). لكنها تصف في موضع آخر (الفصل 7.2) الفرص بعد جراحة سابقة بأنها «تميل إلى أن تكون أعلى». فالإرشادات ليست موحدة هنا.

وتدعم البيانات الأحدث موقف «لا فائدة». ففي كيسة بطانة الرحم لم يجد تحليل تجميعي معدل ولادة حية أعلى بعد الجراحة قبل أطفال الأنابيب (OR 0.90؛ 0.63 إلى 1.28؛ 5 دراسات، 655 امرأة؛ Hamdan 2015). وتصل أحدث مراجعة، شملت 22 دراسة و3,590 امرأة، إلى النتيجة نفسها: معدل الولادة الحية في كيسة بطانة الرحم OR 0.89 (0.68 إلى 1.16)، وفي بطانة الرحم المهاجرة العميقة OR 1.82 (0.70 إلى 4.77)، وكلاهما غير مثبت. وبعد الجراحة كان AMH أقل في المتوسط بمقدار 0.57 ng/ml، وسُحبت 1.24 بويضة أقل. وموثوقية البيانات منخفضة جدًا. ويوصي المؤلفون بتفضيل أطفال الأنابيب أو الحقن المجهري علاجًا أول (Riemma 2026).

وتبقى هناك أسباب وجيهة للجراحة قبل أطفال الأنابيب: الألم الشديد، والمبيضان اللذان يصعب الوصول إليهما لسحب البويضات (ESHRE، نقطة ممارسة جيدة)، والنتيجة غير الطبيعية التي تحتاج إلى توضيح، وقناة فالوب المسدودة الممتلئة بالسوائل (استسقاء قناة فالوب، Hydrosalpinx). ففي استسقاء قناة فالوب، من المرجح أن تزيد إزالة القناة قبل أطفال الأنابيب معدل الحمل السريري (RR 2.02؛ 1.44 إلى 2.82؛ 4 دراسات عشوائية، 455 امرأة؛ Melo 2020). ولم تُذكر الولادات الحية.

ولا توجد في أي من الإرشادات الثلاثة حدود ثابتة مثل «الجراحة ابتداءً من 4 cm» أو «لا جراحة إذا كان AMH أقل من 1 ng/ml» أو «لا جراحة ابتداءً من 38 عامًا». فالقرار يبقى فرديًا. ومن المفيد أن تنسق الجرّاحة وعيادة الخصوبة مسبقًا. وتجدون نظرة عامة على المراكز في مقارنة عيادات الخصوبة.

جراحة كيسة بطانة الرحم وAMH

يعكس الهرمون المضاد لمولر (AMH) عدد الجريبات المتبقية. وعند وجود كيسة بطانة الرحم يكون أهم قيمة قبل أي قرار. وتنص إرشادات AWMF بوضوح: جميع الإجراءات الجراحية المعروفة لكيسات بطانة الرحم تقلل مخزون المبيض (البيان 6.S13). ويكون التأثير واضحًا بشكل خاص في الكيسات التي يزيد حجمها على 7 cm وفي الكيسات الموجودة في الجانبين، لكنه قابل للإثبات أيضًا في الكيسة أحادية الجانب.

هذا مقدار انخفاض AMH بعد استئصال الكيسة في الدراسات:

ومن اللافت أن عدد الجريبات الصغيرة في الموجات فوق الصوتية (عدد الجريبات الغارية) لم يتغير تغيرًا ذا دلالة في مراجعة Younis. والقيم متوسطات من دراسات. وتقييم قيمة AMH الخاصة بكم لا يستطيعه إلا طبيبكم في سياق العمر والموجات فوق الصوتية والتاريخ المرضي. وكيف تتوزع قيم AMH حسب العمر في الدراسات يعرضه جدول هرمون AMH.

ماذا يعني ذلك للقرار

توصي إرشادات AWMF بقياس مخزون المبيض قبل جراحة كيسة بطانة الرحم عبر AMH أو عدّ الجريبات (7.E61). وقبل أي علاج لكيسة بطانة الرحم ينبغي مراعاة وظيفة المبيض والعمر، وعرض استشارة في طب الإنجاب، وعند الحاجة تجميد البويضات أو الأجنة (AWMF 6.E47). ويمكن أيضًا عرض علاج الخصوبة قبل الجراحة (7.E62).

ويمكن أن تبدو إحدى الطرق الممكنة كالتالي: تُسحب البويضات أولًا وتُجمَّد، ثم تُجرى الجراحة، ويتم النقل لاحقًا. وهذا خيار لحالات معينة، وليس إجراءً معياريًا. وترى ESHRE أن الفائدة الفعلية لهذا الحفاظ على الخصوبة في بطانة الرحم المهاجرة غير معروفة. والمزيد في قسم تجميد البويضات مع بطانة الرحم المهاجرة.

سحب البويضات مع وجود كيسة بطانة الرحم

إذا لم تُستأصل كيسة بطانة الرحم، يبقى أطفال الأنابيب ممكنًا. فقد كان معدل الولادة الحية في تحليل تجميعي متشابهًا مع الكيسة ودونها، دون فرق مثبت (OR 0.98؛ 0.71 إلى 1.36؛ 5 دراسات، 928 امرأة). لكن عدد البويضات المسحوبة كان أقل، وأُلغيت الدورات أكثر (OR 2.83؛ 1.32 إلى 6.06؛ 3 دراسات، 491 امرأة؛ Hamdan 2015).

ويمكن النظر في إعطاء مضاد حيوي وقائي عند سحب البويضات. وخطر حدوث خراج في المبيض بعد السحب منخفض وفقًا لـ ESHRE. أما زيادة خطر انفجار الكيسة أو متلازمة فرط تنبيه المبيض بسبب كيسة بطانة الرحم فغير مثبتة في المصادر التي راجعناها.

العلاج الهرموني بعد الجراحة

تُستخدم العلاجات الهرمونية في بطانة الرحم المهاجرة أساسًا ضد الألم. أما للرغبة في الإنجاب فالأمر مختلف: فهي تثبط التبويض، ولذلك لا يُتوقع الحمل أثناء استخدامها.

ماذا تقول الإرشادات

تنصح الإرشادات الثلاثة جميعها عند الرغبة الحالية في الإنجاب بعدم استخدام العلاج الهرموني لتحسين الخصوبة:

• ESHRE: لا تثبيط لوظيفة المبيض بهدف تحسين الخصوبة (توصية قوية)، ولا علاج هرمونيًا بعد الجراحة بهدف وحيد هو رفع معدلات الحمل لاحقًا (توصية قوية). ويمكن عرض العلاج الهرموني على النساء اللواتي لا يرغبن في الحمل فورًا بعد الجراحة، لأنه لا يضعف الخصوبة (توصية ضعيفة).
• NICE: لا علاج هرمونيًا وحده أو مع الجراحة للنساء اللواتي يرغبن في الحمل (1.10.4).
• AWMF: لم يثبت حتى الآن أي تأثير إيجابي في الخصوبة. ولا يزال يُنصح مبدئيًا بعدم العلاج بعد الجراحة عند الرغبة الحالية في الإنجاب. وعند الرغبة اللاحقة في الإنجاب يكون العلاج الهرموني بعد الجراحة مفيدًا للوقاية من الانتكاس.

ماذا تُظهر مراجعات كوكرين

هنا تستحق المسألة نظرة دقيقة، لأن الأدلة ليست بالوضوح الذي توحي به الإرشادات.

فالمراجعة الأقدم لكوكرين (Hughes 2007، شملت 24 دراسة) لم تجد بعد تثبيط التبويض معدل حمل أعلى مقارنة بالدواء الوهمي أو عدم العلاج (OR 0.79؛ 0.54 إلى 1.14؛ ولدى الأزواج الذين يعانون من مشكلات في الخصوبة OR 0.80؛ 0.51 إلى 1.24). ويكتب المؤلفون أنه لا يوجد دليل على فائدة للنساء الراغبات في الإنجاب.

وتشمل المراجعة الأحدث لكوكرين (Chen 2020) 26 دراسة عشوائية و3,457 امرأة. فقبل الجراحة لم يُظهر العلاج الهرموني تأثيرًا مثبتًا (RR 1.16؛ 0.99 إلى 1.36؛ دراسة واحدة، 262 امرأة؛ موثوقية منخفضة جدًا). أما بعد الجراحة فكان معدل الحمل على الأرجح أعلى منه بعد الجراحة وحدها (RR 1.22؛ 1.06 إلى 1.39؛ 11 دراسة، 932 امرأة؛ موثوقية متوسطة).

فلماذا تنصح الإرشادات بعدم استخدامه رغم ذلك؟ تعلل AWMF ذلك بأن الدراسات لم تقس المدة حتى حدوث الحمل. فخلال علاج هرموني يمتد عدة أشهر لا يُتوقع الحمل لأن التبويض مثبَّط. ومع التقدم في العمر تنخفض الفرص، ولهذا يهم هذا الوقت (AWMF 7.E60). فإذا أوصى لكم الطبيب بعلاج هرموني بعد الجراحة، فاسألوا عن الهدف منه: تخفيف الألم والوقاية من الانتكاس عند الرغبة اللاحقة في الإنجاب سببان وجيهان. أما للرغبة الحالية في الإنجاب فلا توصي به الإرشادات.

ولا يُنصح أيضًا بالبنتوكسيفيلين أو غيره من مضادات الالتهاب أو ليتروزول خارج إطار تحفيز التبويض، بهدف رفع معدل الحمل الطبيعي (ESHRE، توصية قوية).

نظرة عامة على المواد الفعالة واعتمادها

جميع المواد الفعالة المذكورة هنا تُصرف بوصفة طبية. وحالة الاعتماد تتعلق بألمانيا.

المصادر: AWMF 015-045 الفصل 4.1؛ النشرة الفنية لأسيتات الليوبروريلين 3.75 mg مستودع شهري (حتى مايو 2026)؛ النشرة الفنية لليتروزول.

نظائر GnRH: تخفض إنتاج الإستروجين بشدة، وتضع الجسم مؤقتًا في حالة تشبه انقطاع الطمث. ولذلك تكون آثارها الجانبية أعراضًا تشبه أعراض سن اليأس وانخفاضًا في كثافة العظام. وتوصي ESHRE بناهضات GnRH ومضادات GnRH خيارًا ثانيًا فقط بسبب الآثار الجانبية (نقطة ممارسة جيدة). وترى AWMF ناهضات GnRH أيضًا خيارًا من الخط الثاني (4.E13)، لكنها تذكر مضادات GnRH الفموية مع العلاج التعويضي بعد تشخيص مؤكد جراحيًا خيارًا من الخط الأول إلى جانب البروجستين (4.E12). وفي الألم يعمل ديينوجست وفقًا لـ AWMF بالفعالية نفسها. ومع ناهضات GnRH توصي ESHRE بعلاج تعويضي هرموني مركب من الإستروجين والبروجستين (توصية قوية).

ديينوجست: معتمد لعلاج بطانة الرحم المهاجرة. وهو غير معتمد وسيلةً لمنع الحمل، لكنه يثبط التبويض ابتداءً من جرعة 1 mg يوميًا.

اللولب الهرموني بالليفونورجيستريل وحبوب منع الحمل المركبة: بعد الجراحة توصي ESHRE بأحدهما لمدة 18 إلى 24 شهرًا على الأقل، للوقاية من عودة آلام الدورة (توصية قوية). وكلاهما خارج دواعي الاستعمال المعتمدة في بطانة الرحم المهاجرة وله تأثير مانع للحمل، فلا يناسب إلا إذا كانت الرغبة في الإنجاب تحتمل الانتظار. وفي العضال الغدي لا تتفوق أي فئة دوائية بشكل مثبت (AWMF 6.S12).

مثبطات الأروماتاز: لا تراها AWMF مناسبة إلا للأعراض التي لا تستجيب للعلاجات الأخرى، وفي إطار الدراسات السريرية فقط. وتذكرها ESHRE أيضًا للآلام المقاومة للعلاج. وليتروزول غير مدرج في قائمة الاستخدام خارج دواعي الاستعمال المعتمدة الصادرة عن اللجنة الاتحادية المشتركة (Gemeinsamer Bundesausschuss) (حتى يونيو 2026)، ولذلك لا تكون تغطية التكاليف من صندوق التأمين الصحي ممكنة إلا في حالات فردية.

أطفال الأنابيب والحقن المجهري مع بطانة الرحم المهاجرة

إذا لم تكفِ المحاولات الطبيعية أو التلقيح الصناعي، أو كانت الحالة الأولية تستدعي ذلك، فإن طب الإنجاب هو الخطوة التالية. والخبر الجيد أولًا: إجمالًا يكون معدل الولادة الحية بعد أطفال الأنابيب أو الحقن المجهري مع بطانة الرحم المهاجرة مشابهًا لمعدله مع الأسباب الأخرى. وكيف يجري أطفال الأنابيب خطوة بخطوة نشرحه في دليل خطوات أطفال الأنابيب.

النتائج مقارنة بالنساء غير المصابات ببطانة الرحم المهاجرة

لا ينشر السجل الألماني لأطفال الأنابيب معدلات نجاح خاصة ببطانة الرحم المهاجرة. وللاسترشاد عبر جميع دواعي الاستطباب: في عام 2024 بلغ معدل الحمل لكل نقل أجنة في الدورة الطازجة 30.5%. وبلغ معدل الولادة لكل نقل في عام 2023 في الدورة الطازجة 22.5%، وفي الدورة المجمدة 21.9% (الكتاب السنوي للسجل الألماني لأطفال الأنابيب D.I.R 2024). وينخفض كلا المعدلين بوضوح مع التقدم في العمر، والمزيد في الأسئلة الشائعة.

بروتوكول التحفيز

لا توصي إرشادات ESHRE الخاصة ببطانة الرحم المهاجرة ببروتوكول معين للتحفيز الهرموني. فيمكن اختيار بروتوكول المضاد أو بروتوكول الناهض بحسب التفضيل، ولم يثبت فرق في معدل الحمل أو الولادة الحية (توصية ضعيفة). ولم تجد مراجعة شملت 8 دراسات (دراسة عشوائية واحدة و7 دراسات رصدية) و2,695 امرأة فرقًا أيضًا (Kuan 2023).

وعلى أطفال الأنابيب عمومًا تنطبق إرشادات ESHRE لتحفيز المبيض الصادرة عام 2025:

• يُوصى ببروتوكول المضاد بدلًا من بروتوكولات الناهض (توصية قوية).
• إذا استُخدم ناهض GnRH، فليكن في البروتوكول الطويل لا في القصير أو القصير جدًا (توصية قوية). وهذا يتعارض مع خيارات مثل «بروتوكول الميكرو فلير» الذي كان يُذكر كثيرًا سابقًا، وهو من بروتوكولات الناهض القصيرة.
• إضافة LH إلى FSH ليست أفضل لدى النساء من عمر 35 عامًا فأكثر. ويُعدّ الخياران متكافئين (توصية مشروطة).

ولا تتضمن الإرشادات توصية جرعات خاصة ببطانة الرحم المهاجرة.

العلاج المسبق الطويل بناهضات GnRH

في السابق كانت النساء المصابات ببطانة الرحم المهاجرة يخضعن غالبًا قبل أطفال الأنابيب لـ«إيقاف» هرموني يمتد عدة أشهر (البروتوكول الطويل جدًا). وتقيّم الإرشادات ذلك بشكل مختلف:

• ESHRE: لا يُوصى بإعطاء ناهضات GnRH لفترة مطولة قبل أطفال الأنابيب، لأن الفائدة غير مؤكدة (توصية قوية).
• AWMF: لا يمكن حاليًا تقديم توصية قاطعة. وينبغي اتخاذ القرار بشكل فردي مع المريضة، وقد يكون من المفيد أخذ المرحلة في الحسبان.

وتشير تحليلات تجميعية شبكية أحدث لدراسات عشوائية إلى عدم وجود فائدة. فأحدها (9 دراسات، 2,087 امرأة) لا يرى داعيًا للعلاج الهرموني المسبق قبل أطفال الأنابيب (Riemma 2025). والآخر (11 دراسة، 1,435 امرأة) لم يجد تحسنًا واضحًا في معدل الحمل السريري أو الولادة الحية، لا بناهضات GnRH ولا بديينوجست (Li D 2026). وحتى العلاج المسبق بديينوجست وحده لم يُظهر في مراجعة من 4 دراسات شملت 422 امرأة أي تأثير في الحمل (OR 1.07) أو الولادة الحية (OR 1.09)، مع نتائج فردية متباينة جدًا (Li X 2023). أما العلاج المسبق بحبوب منع الحمل أو البروجستين فالأدلة عليه غير كافية وفقًا لـ ESHRE.

النقل الطازج أو نقل الأجنة المجمدة

وجد تحليل تجميعي لـ 6 دراسات شملت 3,010 نساء مصابات ببطانة الرحم المهاجرة معدل ولادة حية أعلى بعد أول نقل لأجنة مجمدة مقارنة بأول نقل طازج (OR 1.53؛ 1.13 إلى 2.08)، وحالات إجهاض أقل (OR 0.70؛ 0.50 إلى 0.97). ولم يختلف معدل الحمل السريري بشكل مثبت (OR 1.26؛ 0.95 إلى 1.69). وكانت الدراسات الست كلها استعادية، ويصف المؤلفون الأدلة بأنها «ليست وفيرة بعد» (Chang 2022). وكيف يجري نقل الأجنة المجمدة يشرحه دليلنا عن نقل الأجنة المجمدة.

هل يزيد أطفال الأنابيب بطانة الرحم المهاجرة سوءًا؟

هذا قلق يشعر به كثيرون. ووفقًا للبيانات الحالية، لا: إذ تنص ESHRE على أن الانتكاسات ليست أكثر شيوعًا بعد أطفال الأنابيب (توصية ضعيفة، موثوقية متوسطة). وتخلص مراجعة منهجية إلى أن أطفال الأنابيب لا يزيد آلام بطانة الرحم المهاجرة سوءًا (Somigliana 2019، موثوقية متوسطة). ووجدت المراجعة نفسها مؤشرات ضعيفة على زيادة الانتكاسات بعد التلقيح داخل الرحم، ومؤشرات ضعيفة جدًا على أن البؤر العميقة قد تتقدم أثناء التحفيز.

العلاجات الإضافية («Add-ons»)

تعرض مراكز كثيرة علاجات إضافية. وقد قيّمتها ESHRE في عام 2023:

• خدش بطانة الرحم: لا يُوصى به روتينيًا.
• تعديل المناعة (مثل المستحلبات الدهنية بالتسريب الوريدي، والغلوبولينات المناعية، ومثبطات TNF): لا يُوصى به.
• الكورتيكوستيرويدات (الكورتيزون) في علاج الخصوبة: لا يُوصى بها.

ولا توصي أي من الإرشادات التي راجعناها بمميعات الدم لتحسين نتائج أطفال الأنابيب في بطانة الرحم المهاجرة.

أطفال الأنابيب أم الحقن المجهري؟ بطانة الرحم المهاجرة وحدها ليست سببًا للحقن المجهري. ولا توصي ESHRE بالحقن المجهري إذا لم يوجد سبب ذكوري. أما مع وجود عوامل ذكورية إضافية فيكون الحقن المجهري هو الطريقة المناسبة. والمزيد في دليلنا لاتخاذ القرار الحقن المجهري أم أطفال الأنابيب.

التغذية والوخز بالإبر والطب الطبيعي: لا تستطيع ESHRE تقديم توصية بأي إجراءات غير طبية لزيادة الخصوبة. وفيما يخص المعالجة المثلية (الهوميوباثي) لا تذكر AWMF إلا دراسة واحدة شملت 128 امرأة عن آلام الدورة، ولا توجد بيانات عن الخصوبة. ويمكن وفقًا لـ AWMF النظر في العلاج العظمي (الأوستيوباثي) عند وجود أعراض (4.E28).

تجميد البويضات والحفاظ على الخصوبة مع بطانة الرحم المهاجرة

تفكر بعض النساء المصابات ببطانة الرحم المهاجرة في تجميد البويضات قبل الجراحة. والإرشادات حذرة في هذا الشأن:

• ESHRE: في بطانة الرحم المهاجرة الواسعة على المبيضين، ينبغي مناقشة مزايا الحفاظ على الخصوبة وعيوبه (توصية قوية). لكن الفائدة الفعلية في بطانة الرحم المهاجرة غير معروفة.
• AWMF: قبل أي علاج لكيسة بطانة الرحم ينبغي مراعاة وظيفة المبيض والعمر، وعرض استشارة في طب الإنجاب، وعند الحاجة تجميد البويضات أو الأجنة (6.E47). ويمكن أيضًا عرض علاج الخصوبة أو تجميد البويضات أو نسيج المبيض قبل الجراحة (7.E62).

ماذا تُظهر البيانات

أكبر دراسة في هذا الشأن تحليل استعادي (Cobo 2020). وهي تشمل 485 امرأة مصابات ببطانة الرحم المهاجرة جمّدن بويضاتهن بين عامي 2007 و2018. وكان متوسط العمر 35.7 عامًا. ونجت 83.2% من البويضات بعد الإذابة. ولدى النساء اللواتي استخدمن بويضاتهن لاحقًا، بلغ معدل الولادة الحية التراكمي 46.4%. ولدى النساء حتى 35 عامًا اللواتي لم يخضعن لجراحة قبل التجميد بلغ 72.5%، ولدى النساء من العمر نفسه اللواتي خضعن لجراحة سابقة 52.8%.

ويُظهر تحليل لاحق للمجموعة نفسها مدى أهمية العمر وعدد البويضات: فعند إذابة نحو 20 بويضة واستخدامها، بلغ معدل الولادة الحية التراكمي المقدَّر 95.4% لدى النساء حتى 35 عامًا، و79.6% لدى النساء الأكبر سنًا، مع عدم يقين إحصائي كبير (Cobo 2021). وهذه القيم مصدرها تحليل استعادي واحد، ولا يمكن نقلها ببساطة إلى مراكز أخرى.

وثمة فرق مهم عن تجميد البويضات الاختياري التقليدي (Social Freezing): وفقًا لـ ESHRE عادت 43% من النساء في هذه المجموعة لاستخدام بويضاتهن، بعد 1.5 عام في المتوسط. فكان التجميد لمعظمهن جزءًا من علاج الخصوبة، لا احتياطًا لسنوات طويلة.

وتجدون معلومات عامة عن الخطوات والتكاليف وفرص النجاح في دليل تجميد البويضات الاختياري.

من يدفع تكاليف التجميد؟

ينطبق هذا القسم على ألمانيا والنمسا وسويسرا.

في ألمانيا يحق للمؤمَّن عليهم في التأمين الصحي القانوني تجميد البويضات أو الحيوانات المنوية أو نسيج الخلايا الجنسية، إذا بدا ذلك ضروريًا طبيًا بسبب مرض وعلاجه بعلاج يضر بالخلايا الجنسية (§ 27a الفقرة 4 من الكتاب الخامس من قانون الضمان الاجتماعي، SGB V). وتنظم التفاصيل لائحة الحفظ بالتبريد (Kryokonservierungs-Richtlinie) الصادرة عن اللجنة الاتحادية المشتركة (النسخة الحالية من عام 2022، سارية منذ 15 نوفمبر 2022):

• من العلاجات التي تذكرها اللائحة على أنها ضارة بالخلايا الجنسية الاستئصال الجراحي للغدد التناسلية.
• تحدد الطبيبة المختصة التي تعالج المرض الأساسي ما إذا كان العلاج ضارًا بالخلايا الجنسية. وتحدد داعي التجميد طبيبة مختصة مؤهلة في طب الإنجاب.
• للنساء يسري الحق حتى عيد ميلادهن الـ 40.
• يشمل ذلك البويضات ونسيج المبيض، لا الأجنة (لائحة الحفظ بالتبريد Kryo-RL، § 2 الفقرة 1، § 5).

ولا تذكر اللائحة جراحة كيسة بطانة الرحم صراحة. أما ما إذا كانت تُعد في حالة فردية ضارة بالخلايا الجنسية، فيحدده الطبيب ويُوضَّح مع صندوق التأمين الصحي. ويبقى تجميد البويضات الاختياري دون سبب طبي خدمة على نفقة المريضة. وكيف تتعامل الصناديق المختلفة مع ذلك يشرحه مقالنا عن تجميد البويضات وتكاليفه لدى صندوق AOK.

العضال الغدي والرغبة في الإنجاب

يُسمى العضال الغدي كثيرًا «بطانة الرحم المهاجرة الداخلية»، ويسهل إغفاله عند الرغبة في الإنجاب. وفيه ينمو نسيج يشبه بطانة الرحم داخل الطبقة العضلية للرحم (عضل الرحم). وقد يزداد سُمك الرحم، ويكبر حجمه، ويصبح مؤلمًا. ووفقًا لـ AWMF يظهر العضال الغدي في 38% إلى 64% من الحالات دون بطانة رحم مهاجرة أخرى، ولا تعاني 30% من المصابات من أي أعراض.

ويُميَّز أساسًا بين شكل منتشر تتخلل فيه الإصابة الطبقة العضلية بشكل متساوٍ، وشكل بؤري بعُقد محددة (الأورام العضلية الغدية). وإلى جانبهما توجد أشكال كيسية.

ومن الصعب تحديد مدى شيوع العضال الغدي لدى الراغبات في الإنجاب. ففي دراسة إسبانية وُجد بالموجات فوق الصوتية ثلاثية الأبعاد لدى 24.4% من 1,015 امرأة (Puente 2016). لكن النساء كن منتقيات: فقد أُحلن للفحص قبل علاج الخصوبة، أو بعد ثلاث محاولات فاشلة على الأقل لأطفال الأنابيب، أو بعد حالتي إجهاض على الأقل. كما كانت معايير التشخيص الأقدم سارية آنذاك. لذلك لا يمكن تعميم هذا الرقم على جميع الراغبات في الإنجاب.

التشخيص وفق معايير MUSA

توصي إرشادات AWMF بالموجات فوق الصوتية عبر المهبل فحصًا أول، وبالتصوير بالرنين المغناطيسي فحصًا ثانيًا. وكلاهما متكافئ في قيمته التشخيصية (التوصية 6.E37). فلم يعد الرنين المغناطيسي المعيار الذهبي الوحيد.

ومنذ عام 2015 توجد لغة مشتركة للموجات فوق الصوتية، هي معايير MUSA (Morphological Uterus Sonographic Assessment). وقد نُقحت في عام 2022 بطريقة دلفي (Delphi) بمشاركة خبيرات وخبراء أوروبيين، وهي تميز بين مجموعتين من العلامات:

• العلامات المباشرة (حُددت بالإجماع): أكياس صغيرة في العضل، وجزر مفرطة الصدى، وخطوط وبراعم مفرطة الصدى مباشرة تحت البطانة.
• العلامات غير المباشرة: رحم كروي الشكل، وجدار متفاوت السُّمك، وظلال صوتية مروحية الشكل، وأوعية تعبر الآفة، ومنطقة انتقالية غير منتظمة أو متقطعة بين البطانة والعضل.

وإذا لم توجد إلا علامات غير مباشرة، يُعد التشخيص وفقًا لـ AWMF غير مؤكد. وفيما يخص الدقة تذكر الإرشادات للموجات فوق الصوتية ثلاثية الأبعاد حساسية من 75% إلى 78% ونوعية من 78% إلى 81%، وللرنين المغناطيسي 77% و89%. وفي الرنين المغناطيسي تُعد المنطقة الانتقالية (Junctional Zone) التي يزيد عرضها على 12 mm مؤشرًا، وإن كانت إحدى الدراسات لم تجد علاقة بهذا الحد. ولا ينبغي أخذ عينة نسيجية للتشخيص (6.E38)، وتحاليل الدم مثل CA-125 غير مناسبة للاستخدام الروتيني.

التأثير في أطفال الأنابيب والإجهاض

لا توجد أرقام موثوقة عن الخصوبة الطبيعية مع العضال الغدي. وتصف AWMF تأثيرًا سلبيًا محتملًا، سواء في الحمل التلقائي أو بعد علاج الخصوبة. أما أطفال الأنابيب فمدروس بشكل أفضل:

وتلخص AWMF: تُظهر عدة تحليلات تجميعية انخفاضًا بنسبة 30% في احتمال الحمل، ويرتفع معدل الإجهاض بعد أطفال الأنابيب أو الحقن المجهري بمقدار ضعفين إلى ثلاثة أضعاف. ومن القيود أن معظم الدراسات لا تميز بين العضال الغدي البؤري والمنتشر، وأن معايير التشخيص غير موحدة.

ومقارنة ببطانة الرحم المهاجرة دون عضال غدي، تبدو التأثيرات أكبر: الولادة الحية OR 0.59 في العضال الغدي مقابل OR 0.94 في بطانة الرحم المهاجرة إجمالًا. لكن لم تقارن أي دراسة ذلك مباشرة، فهو مجرد اتجاه.

وإذا كنتم ترغبون في الحمل مجددًا بعد الإجهاض، فستجدون في دليل الحمل بعد الإجهاض إجابات عن التوقيت والفحوصات والفرص.

ناهض GnRH قبل نقل الأجنة المجمدة

في العضال الغدي يُعطى أحيانًا قبل نقل الأجنة المجمدة ناهض GnRH لمدة شهر أو عدة أشهر، يثبط وظيفة المبيض. فما مدى ثبوت ذلك؟

تنص إرشادات AWMF على أن الدراسات الرصدية الحالية توحي في العضال الغدي بمعدل ولادة حية ربما أعلى بعد نقل الأجنة المجمدة مع تثبيط مسبق بنظائر GnRH (البيان 7.S22، إجماع الخبراء). أما المراجعات الأحدث فأكثر تحفظًا:

وتُظهر دراستان عشوائيتان أصغر أيضًا عدم وجود ميزة. فلدى 140 امرأة خضعن لنقل أجنة مجمدة، لم تختلف معدلات الحمل والإجهاض والولادة الحية مع ناهض GnRH أو دونه (Eslami Moayed 2023). ولدى 72 امرأة لم يكن الإعطاء لمدة ثلاثة أشهر أفضل من التثبيط الأقصر المعتاد، ولم تُذكر إلا حالات الحمل المبكر والسريري (Ansaripour 2024). وقارنت دراسة عشوائية ثالثة بين علاجين مسبقين: فلدى 156 امرأة مصابة بعضال غدي منتشر كثير الأعراض، بلغ معدل الولادة الحية بعد ثلاثة أشهر من ليتروزول بجرعة منخفضة 17.7%، وبعد ثلاثة أشهر من ناهض GnRH 19.5% (Sharma 2025). ولم تكن هناك مجموعة دون علاج مسبق.

وتجري دراسة عشوائية كبيرة: تقارن دراسة GOLD-FET لدى 432 امرأة بين 20 و38 عامًا بين جرعة أو جرعتين من ناهض GnRH مع ليتروزول أو دونه، والهدف الرئيسي هو الولادة الحية. وقد ضُمت أولى المشاركات في أغسطس 2025، ومن المخطط إنهاء التحليل الرئيسي في مايو 2027.

الاعتماد: ناهض GnRH أسيتات الليوبروريلين معتمد لبطانة الرحم المهاجرة العرضية المؤكدة بتنظير البطن. أما العلاج المسبق في العضال الغدي قبل نقل الأجنة المجمدة بهدف تحسين فرصة الحمل فلا يشمله هذا الاعتماد، ولذلك فهو خارج دواعي الاستعمال المعتمدة. وليتروزول معتمد فقط لسرطان الثدي، واستخدامه هنا أيضًا خارج دواعي الاستعمال المعتمدة.

الخلاصة: يمكن النظر في العلاج المسبق بـ GnRH قبل نقل الأجنة المجمدة، لكن فائدته للولادة الحية غير مثبتة. فاسألوا في مركزكم عن سبب التوصية به وعن مدته.

علاج العضال الغدي عند الرغبة في الإنجاب

العلاج الهرموني: تخفف حبوب منع الحمل المركبة والبروجستينات واللولب الهرموني المناسب وناهضات GnRH ومضادات GnRH الأعراض. ولا تتفوق أي فئة دوائية بشكل مثبت (AWMF 6.S12). ولا يُتوقع الحمل أثناء العلاج؛ وليست كل هذه الأدوية وسائل معتمدة لمنع الحمل. وحبوب منع الحمل المركبة واللولب الهرموني خارج دواعي الاستعمال المعتمدة في بطانة الرحم المهاجرة، ومضادات GnRH غير معتمدة في سويسرا لبطانة الرحم المهاجرة (انظروا الجدول أعلاه). وتذكر AWMF أن العلاج بنظائر GnRH يرتبط بمعدل حمل أعلى بعده، لكن دون رقم ودون دراسة عشوائية.

الجراحة الحافظة للرحم: في العضال الغدي البؤري أو الكيسي يمكن استئصال البؤرة للسيطرة على الألم والنزيف (AWMF 6.E40). أما ما إذا كان ذلك مفيدًا عند الرغبة في الإنجاب فلم تثبته دراسات عشوائية. والبيانات الرصدية:

• وجدت مراجعة شملت 64 دراسة و1,049 امرأة معدل حمل 60.5% بعد الاستئصال الكامل، و46.9% بعد الاستئصال الجزئي (Grimbizis 2014).
• وأظهر تحليل تجميعي شمل 32 دراسة و2,501 امرأة، دون دراسات عشوائية، بعد استئصال الورم العضلي الغدي معدل حمل 50.1% (من 40.0% إلى 60.2%)، ومعدل ولادة 39.5%، ومعدل إجهاض 16.3%، ومعدل ولادة مبكرة 18.4%. وكانت ولادة جميع الأطفال تقريبًا (99.6%) قيصرية (Liu 2025).

أما مدى خطر تمزق الرحم أثناء الحمل بعد مثل هذه الجراحة فلم تحدده المصادر التي راجعناها بالأرقام. ومن الضروري أن تطرحوا هذا الأمر قبل الجراحة.

إجراءات تقتصر على الدراسات: الموجات فوق الصوتية المركزة (HIFU)، وانصمام الشرايين الرحمية، والكيّ الكهربائي عبر المهبل، والكيّ بالموجات الدقيقة (الميكروويف) ينبغي وفقًا لـ AWMF ألا تُستخدم إلا في إطار الدراسات (6.E39). وهذا يسري حتى لو بدت بعض البيانات الرصدية جيدة، مثل معدل حمل 52.0% بعد الكيّ الحراري (Liu 2025).

إجراءات تنهي الخصوبة: لا يُطرح استئصال الرحم إلا عند اكتمال تخطيط الأسرة وعدم كفاية التحسن بالعلاج التحفظي (AWMF 6.E41). كما أن كيّ بطانة الرحم (استئصال بطانة الرحم) ليس خيارًا عند الرغبة في الإنجاب.

الحمل مع العضال الغدي

مع العضال الغدي تكون بعض مضاعفات الحمل أكثر شيوعًا، حتى بعد احتساب العمر وطريقة الحمل: تسمم الحمل (مقدمات الارتعاج)، والولادة المبكرة، والولادة القيصرية، ووضعيات الجنين غير الطبيعية، وصغر حجم الجنين، والنزيف الأشد بعد الولادة (Nirgianakis 2021). وتذكر AWMF قيمًا مجمّعة: تسمم الحمل OR من 4.35 إلى 7.87، والولادة المبكرة OR من 2.65 إلى 3.09، وصغر حجم الجنين أو انخفاض وزن الولادة OR من 2.86 إلى 3.90. وإذا اجتمعت بطانة الرحم المهاجرة والعضال الغدي، يرتفع خطر صغر حجم الجنين أكثر.

لذلك يوصي مؤلفو التحليل التجميعي بمتابعة دقيقة للحمل مع العضال الغدي. وهذا يختلف عن التوصية في بطانة الرحم المهاجرة دون عضال غدي، إذ لا تنص ESHRE على مراقبة إضافية (انظروا القسم التالي). فأخبروا طبيبة النساء المتابعة لكم بالتشخيص مبكرًا.

الحمل مع بطانة الرحم المهاجرة

عندما يحدث الحمل، يأتي غالبًا القلق التالي: هل الحمل مع بطانة الرحم المهاجرة أكثر خطورة؟ بعض المضاعفات أكثر شيوعًا قليلًا. لكن ESHRE تؤكد أنها نادرة، ولا تبرر مراقبة إضافية، ولا تُعد سببًا للنصح بتجنب الحمل (توصية قوية).

المخاطر بالأرقام

أكبر تحليل تجميعي يشمل 33 دراسة رصدية بأكثر من 3.2 مليون امرأة (Lalani 2018):

وكانت المشيمة المنزاحة والولادة المبكرة أكثر شيوعًا أيضًا لدى النساء اللواتي حملن دون علاج الخصوبة. والقيم نسبية: فقيمة OR البالغة 1.70 لا تعني أن 70% من الأطفال يولدون مبكرًا، بل أن الاحتمال مرتفع مقارنة بالنساء غير المصابات ببطانة الرحم المهاجرة. أما حجم الخطر الفعلي فيتوقف على مدى شيوع المضاعفة عمومًا.

وتشير ESHRE إلى خطر ربما مرتفع للإجهاض في الثلث الأول من الحمل وللحمل خارج الرحم (توصية قوية). وتضيف AWMF في قائمتها، من بين أمور أخرى، انفصال المشيمة المبكر، ونزيفًا تلقائيًا في تجويف البطن، وهو نادر جدًا. لذلك ينبغي دائمًا فحص أي آلام بطن جديدة وشديدة أثناء الحمل طبيًا.

وإذا انتهى الحمل مبكرًا إلى حد أنه لم يُكتشف إلا عبر هرمون الحمل hCG ولم يكن مرئيًا بعد بالموجات فوق الصوتية، يُسمى ذلك الحمل الكيميائي. وما يعنيه ذلك للمحاولة التالية نشرحه هناك.

هل تتحسن بطانة الرحم المهاجرة أثناء الحمل؟

غالبًا، لكن ليس بشكل مضمون. ففي دراسة بالموجات فوق الصوتية شملت 65 امرأة حاملًا، تراجعت 85% من كيسات بطانة الرحم (29 من 34) و84% من البؤر العميقة (43 من 51). وفي المقابل نمت 6% من كيسات بطانة الرحم و4% من البؤر العميقة (Bean 2023). وفي الثلثين الأول والثاني من الحمل قد يحدث أيضًا تدهور مؤقت (AWMF).

وتخلص مراجعة منهجية إلى أنه لا يمكن عمومًا توقع أن يقلل الحمل حجم البؤر وعددها (Leeners 2018). وتنصح ESHRE صراحة بعدم التوصية بالحمل علاجًا لبطانة الرحم المهاجرة (توصية قوية).

ومن الخصوصيات: قد تتغير كيسات بطانة الرحم أثناء الحمل بفعل الهرمونات وتبدو في الموجات فوق الصوتية كأنها نتيجة خبيثة. وتوصي ESHRE بتقييم كيسات بطانة الرحم غير الطبيعية أثناء الحمل في مركز متمرس (توصية قوية). ووفقًا لـ AWMF يسهّل وجود نتيجة موجات فوق صوتية سابقة للحمل تفسير الصورة.

الولادة

لا تتعارض بطانة الرحم المهاجرة العميقة المتسللة، سواء عولجت جراحيًا أو ما زالت موجودة، مع الولادة المهبلية (AWMF 7.S23). وفي بطانة الرحم المهاجرة على المستقيم لا توجد توصية بطريقة ولادة معينة، لكن ينبغي مناقشة المخاطر (7.E63). ولأن الولادة القيصرية تصبح ضرورية أثناء الولادة بشكل أكثر تكرارًا في بطانة الرحم المهاجرة العميقة المتسللة، ينبغي أن تتم الولادة في مستشفى (7.E64).

الرضاعة الطبيعية

في مجموعة أمريكية كبيرة شملت 72,394 امرأة سبق لهن الحمل مرة واحدة على الأقل، شُخِّصت بطانة الرحم المهاجرة حديثًا بشكل أقل لدى النساء اللواتي أرضعن رضاعة طبيعية لمدة 36 شهرًا أو أكثر إجمالًا (HR 0.60؛ 0.50 إلى 0.72؛ Farland 2017). أما ما إذا كانت الرضاعة الطبيعية تمنع الانتكاس في بطانة الرحم المهاجرة المعروفة مسبقًا فلم يُدرس.

التكاليف وتغطية التأمين الصحي في ألمانيا والنمسا وسويسرا

يختلف تمويل علاج بطانة الرحم المهاجرة اختلافًا كبيرًا بين دول منطقة DACH، وهي ألمانيا والنمسا وسويسرا. وفيما يلي نظرة عامة على أهم الأنظمة. وباستخدام حاسبة التكاليف يمكنكم تقدير مساهمتكم الشخصية في أطفال الأنابيب أو الحقن المجهري في ألمانيا والنمسا وسويسرا.

ألمانيا: التأمين الصحي القانوني والخاص

التشخيص: تتحمل صناديق التأمين الصحي جميع الإجراءات التشخيصية:

• فحوصات الموجات فوق الصوتية
• التصوير بالرنين المغناطيسي عند وجود داعٍ طبي مناسب
• تنظير البطن للتشخيص
• الفحوصات المخبرية

العلاج الدوائي:

• نظائر GnRH: خدمة يغطيها التأمين، مع مساهمة قانونية من 5 إلى 10 يورو
• البروجستينات: تُصرف بوصفة طبية، مساهمة من 5 إلى 10 يورو
• مثبطات الأروماتاز: استخدام خارج دواعي الاستعمال المعتمدة (Off-Label-Use)، تغطية التكاليف في حالات فردية فقط

العلاج الجراحي: تُغطى عمليات تنظير البطن بالكامل. وفي العمليات المركبة قد تنشأ تكاليف إضافية.

علاج الإنجاب المساعد

دورات أطفال الأنابيب/الحقن المجهري:

• 3 محاولات بتغطية 50% للأزواج المتزوجين (أطفال الأنابيب أو الحقن المجهري، لا كلاهما إضافةً)
• الحد العمري: 25 عامًا على الأقل لكليهما؛ ويجب ألا تكون المرأة قد بلغت عيد ميلادها الـ 40، ولا الرجل عيد ميلاده الـ 50
• يجب أن يوافق صندوق التأمين الصحي على خطة العلاج قبل البدء
• المساهمة الشخصية: وفقًا لأحد مراكز الخصوبة في أوغسبورغ نحو 1,200 إلى 1,700 يورو لكل محاولة أطفال أنابيب، و1,400 إلى 1,900 يورو لكل محاولة حقن مجهري، شاملة الأدوية (التفاصيل والحاسبة في صفحة تغطية التكاليف)

تكاليف إضافية:

• الخدمات الواقعة خارج خطة العلاج المعتمدة، مثل نقل الأجنة المجمدة، تدفعونها بأنفسكم (§ 27a الفقرة 3 من SGB V؛ لائحة الإنجاب المساعد، البند 10)
• تجميد البويضات أو الأجنة الفائضة من أطفال الأنابيب وتخزينها: على نفقة المريض، وتختلف التكاليف من مركز لآخر
• تجميد البويضات غير المخصبة قبل علاج يضر بالخلايا الجنسية: خدمة يغطيها التأمين وفق § 27a الفقرة 4 من SGB V ولائحة الحفظ بالتبريد حتى عيد الميلاد الـ 40، والتفاصيل في من يدفع تكاليف التجميد؟

ومزيد من التفاصيل عن استرداد التكاليف تجدونها في دليلنا عن صندوق AOK والإنجاب.

النمسا: التأمين الاجتماعي

القواعد العامة: تشخيص بطانة الرحم المهاجرة وعلاجها من خدمات التأمين الصحي.

التشخيص والعلاج:

• تغطية تكاليف الفحوصات اللازمة
• الأدوية مقابل رسم الوصفة الطبية (Rezeptgebühr) (2026: 7.55 يورو لكل عبوة)
• العمليات الجراحية خدمة يغطيها التأمين

صندوق IVF (IVF-Fonds):

• بطانة الرحم المهاجرة صراحةً من دواعي الاستطباب التي يدفع لها الصندوق
• تغطية 70% من التكاليف لما يصل إلى 4 محاولات (أطفال الأنابيب والحقن المجهري ونقل الأجنة المجمدة)، شاملة الأدوية
• الحد العمري: يجب أن تكون المرأة عند بدء المحاولة أصغر من 40 عامًا، والشريك أصغر من 50 عامًا
• الشرط: أن يكون محل الإقامة الرئيسي لأحد الشريكين على الأقل في النمسا
• المساهمة الذاتية 30%: نحو 970 إلى 1,330 يورو لكل محاولة، بحسب العمر والطريقة والمركز

خصوصيات:

• الزواج والشراكة المسجلة والمعاشرة متساوية في الحقوق
• فقط في المراكز النمساوية المتعاقدة، ولا استرداد للعلاجات في الخارج
• لا استرداد لاحقًا عند التمويل الذاتي

سويسرا: التأمين الأساسي والتأمينات التكميلية

التأمين الأساسي (KVG): يتحمل التأمين الصحي الإلزامي:

• الإجراءات التشخيصية بالكامل
• العلاج الدوائي مع نسبة مشاركة
• العمليات الجراحية بعد الموافقة المسبقة على التغطية (Kostengutsprache)

نسبة المشاركة والخصم السنوي (Franchise):

• الخصم السنوي: من 300 إلى 2,500 CHF
• نسبة المشاركة (Selbstbehalt): 10% حتى 700 CHF سنويًا كحد أقصى
• الإقامة في المستشفى: قد تنشأ تكاليف إضافية

طب الإنجاب في سويسرا

تغطية التكاليف:

• التأمين الأساسي: الفحوصات التشخيصية وما يصل إلى 3 عمليات تلقيح صناعي (IUI) لكل حمل، مع الخصم السنوي ونسبة المشاركة في كل مرة
• أطفال الأنابيب/الحقن المجهري: ليسا من خدمات التأمين
• يلزم الدفع الذاتي الكامل

تكاليف العلاج:

• تكلف دورات أطفال الأنابيب والحقن المجهري في سويسرا عدة آلاف من الفرنكات
• تختلف الأسعار بوضوح من مركز لآخر، وغالبًا ما تُضاف الأدوية
• عرض تكلفة مكتوب قبل البدء يوضح الأمور

التأمينات التكميلية: تتحمل بعض التأمينات التكميلية أجزاء من التكاليف:

• مبالغ مقطوعة لتكاليف العلاج
• مساهمات في الأدوية
• تأمين تكميلي للمستشفى لمزيد من الراحة

مقارنة التكاليف: ألمانيا والنمسا وسويسرا

تقديم الطلب والموافقة

ألمانيا: لأطفال الأنابيب أو الحقن المجهري تصدر العيادة خطة علاج. ويجب أن يوافق عليها صندوق التأمين الصحي قبل بدء العلاج.

النمسا: لا حاجة إلى طلب منفصل لدى صندوق IVF: يتحقق المركز المتعاقد من داعي الاستطباب والاستحقاق، وتدفعون 30%، ويحاسب المركز الصندوق مباشرة على الباقي.

سويسرا: تقديم طلب الموافقة المسبقة على التغطية لدى صندوق التأمين الصحي. ويلزم تقرير طبي مفصل.

أسئلة شائعة

هل يمكن الحمل بشكل طبيعي مع بطانة الرحم المهاجرة؟

نعم. في الحالات الدنيا أو الخفيفة، حدث في دراسة عشوائية دون إزالة البؤر لدى 17.7% من النساء خلال 36 أسبوعًا حمل استمر 20 أسبوعًا على الأقل، وبعد إزالة البؤر لدى 30.7% (Marcoux 1997، شملت 341 امرأة يعانين من تأخر الإنجاب). وفي دراسة إيطالية حملت 29% دون علاج خلال عام واحد (Parazzini 1999). وحتى مع بطانة الرحم المهاجرة في الأمعاء يحدث الحمل دون جراحة، بنسبة تراكمية بلغت 36% في الدراسات الرصدية (Larraín 2026). ولأن العمر يؤثر بشدة في الفرص، توصي AWMF بالتوعية بذلك بصراحة. وعند وجود بطانة رحم مهاجرة معروفة تنصح ASRM ببدء الفحوصات فورًا بدلًا من انتظار عام (ASRM 2021).

كم عدد النساء المصابات ببطانة الرحم المهاجرة بين من يعانين من تأخر الإنجاب؟

تقديريًا من 25% إلى 50% (WHO 2025)، وتذكر إرشادات AWMF «ما يصل إلى 50%». وفي دراسة بلجيكية شملت 221 امرأة لديهن دورة منتظمة وتحليل سائل منوي طبيعي لدى الشريك، كشف تنظير البطن بطانة رحم مهاجرة لدى 47% منهن (Meuleman 2009).

أي مرحلة من بطانة الرحم المهاجرة هي الأسوأ للخصوبة؟

في أطفال الأنابيب تكون نتائج النساء في المرحلتين III وIV أسوأ: إذ كان معدلا الانغراس والحمل السريري أقل بنحو الخُمس (RR 0.79؛ Harb 2013). أما للحمل الطبيعي فلا توجد معدلات شهرية موثوقة لكل مرحلة. والمرحلة أصلًا تتنبأ بشكل ضعيف بالألم والخصوبة (AWMF 2.S4)، وكثيرًا ما لا تتطابق مع شدة الأعراض. والأكثر دلالة هو حالة قناتي فالوب، ومخزون المبيض، وعمركم، وبعد الجراحة مؤشر EFI.

ما فرصة الحمل الطبيعي بعد جراحة بطانة الرحم المهاجرة؟

يتوقف ذلك على مؤشر خصوبة بطانة الرحم المهاجرة الذي تحدده الجرّاحة بعد تنظير البطن. ففي تحليل تجميعي شمل 17 دراسة و4,598 امرأة، تراوح معدل الحمل التراكمي خلال 36 شهرًا دون أطفال الأنابيب أو الحقن المجهري بين 10% (EFI من 0 إلى 2) و69% (EFI من 9 إلى 10) (Vesali 2020). ولا توجد فترة زمنية مثبتة يحدث خلالها معظم الحمل بعد الجراحة.

هل يساعد ديينوجست أو علاج هرموني آخر على الحمل؟

لا. تنصح ESHRE (توصية قوية) وNICE وAWMF بعدم العلاج الهرموني عند الرغبة الحالية في الإنجاب. فهو يثبط التبويض ويستهلك الوقت. صحيح أن تحليلًا من كوكرين وجد معدلات حمل أعلى قليلًا بعد الجراحة المتبوعة بعلاج هرموني (RR 1.22؛ 11 دراسة، 932 امرأة)، لكن الدراسات لم تقس المدة حتى حدوث الحمل (Chen 2020؛ AWMF 2025). وعند الرغبة اللاحقة في الإنجاب يكون العلاج الهرموني بعد الجراحة مفيدًا للوقاية من الانتكاس.

هل ينبغي إجراء جراحة قبل أطفال الأنابيب؟

ليس بشكل روتيني في العادة. ففي بطانة الرحم المهاجرة الخفيفة وفي كيسات بطانة الرحم لا توصي ESHRE بجراحة روتينية قبل أطفال الأنابيب (توصية قوية). وجراحة كيسة بطانة الرحم تخفض مخزون المبيض، ولم يثبت ارتفاع معدل الولادة الحية (OR 0.89؛ موثوقية منخفضة جدًا؛ Riemma 2026). ومن أسباب الجراحة الألم الشديد، والمبيضان اللذان يصعب الوصول إليهما، والنتيجة التي تحتاج إلى توضيح، وقناة فالوب الممتلئة بالسوائل (استسقاء قناة فالوب). ولا توجد في أي إرشادات حدود ثابتة مثل حجم معين للكيسة أو قيمة حدية لـ AMH. وفي بطانة الرحم المهاجرة الخفيفة مع قناتي فالوب مفتوحتين قد يكون التلقيح الصناعي أيضًا خيارًا قبل أطفال الأنابيب.

هل تخفض جراحة كيسة بطانة الرحم قيمة AMH؟

نعم. بعد استئصال الكيسة انخفض AMH في مراجعة لـ 14 دراسة بمتوسط 1.17 إلى 2.13 ng/ml، أي ما يعادل 35% إلى 54% (Younis 2022، شملت 650 امرأة). ووفقًا لـ AWMF تقلل جميع الإجراءات الجراحية مخزون المبيض. لذلك توصي AWMF بقياس AMH قبل اتخاذ قرار العلاج (6.E45).

ما مدى نجاح أطفال الأنابيب مع بطانة الرحم المهاجرة؟

إجمالًا مشابه لنجاحه دون بطانة الرحم المهاجرة: لم يختلف معدل الولادة الحية لكل امرأة في تحليل تجميعي بشكل مثبت (OR 0.94؛ Hamdan 2015). وفي rASRM III/IV يكون معدلا الانغراس والحمل السريري أقل (RR 0.79؛ Harb 2013). ولا ينشر السجل الألماني لأطفال الأنابيب معدلات نجاح خاصة ببطانة الرحم المهاجرة.

هل أحتاج مع بطانة الرحم المهاجرة إلى الحقن المجهري بدلًا من أطفال الأنابيب؟

ليس بسبب بطانة الرحم المهاجرة وحدها. فلا توصي ESHRE بالحقن المجهري إلا عند وجود سبب ذكوري (ESHRE Add-ons 2023). أما إذا كان تحليل السائل المنوي لدى الشريك غير طبيعي، فالحقن المجهري يكون مناسبًا.

هل يفيد العلاج المسبق الطويل بـ GnRH قبل أطفال الأنابيب؟

وفقًا للبيانات الحالية، ليس بشكل مؤكد. فلا توصي به ESHRE (توصية قوية)، ولم يجد تحليلان تجميعيان شبكيان لدراسات عشوائية من عامي 2025 و2026 أي ميزة في الولادة الحية. وترى AWMF أن قرارًا فرديًا ممكن في الحالات الشديدة.

هل نقل الأجنة المجمدة أفضل من النقل الطازج مع بطانة الرحم المهاجرة؟

ربما. تُظهر ست دراسات استعادية شملت 3,010 نساء معدل ولادة حية أعلى بعد أول نقل لأجنة مجمدة مقارنة بأول نقل طازج (OR 1.53؛ Chang 2022). ولا توجد دراسات عشوائية. والمزيد عن الخطوات في دليل نقل الأجنة المجمدة.

هل التلقيح الصناعي مفيد مع بطانة الرحم المهاجرة؟

نعم في بطانة الرحم المهاجرة الخفيفة مع قناتي فالوب سالكتين، وذلك مع تحفيز هرموني (ESHRE، توصية ضعيفة). ففي دراسة عشوائية بلغ معدل الولادة الحية لكل دورة 11% بعد التحفيز مع التلقيح داخل الرحم، و2% دون علاج (Tummon 1997). وينبغي فحص قناتي فالوب مسبقًا. ووفقًا لـ AWMF لا جدوى تُذكر لأكثر من ثلاث إلى أربع دورات.

هل ينبغي تجميد البويضات قبل جراحة بطانة الرحم المهاجرة؟

في بطانة الرحم المهاجرة الواسعة على المبيضين ينبغي مناقشة ذلك. وترى ESHRE أن الفائدة الفعلية غير معروفة. ويدفع التأمين الصحي القانوني في ألمانيا تكاليف تجميد البويضات غير المخصبة قبل علاج يضر بالخلايا الجنسية حتى عيد الميلاد الـ 40 (§ 27a الفقرة 4 من SGB V، لائحة الحفظ بالتبريد). أما ما إذا كانت جراحة كيسة بطانة الرحم تندرج ضمن ذلك فغير منظم صراحة، ويحدده الطبيب في كل حالة على حدة.

هل يزيد علاج الخصوبة بطانة الرحم المهاجرة سوءًا؟

في أطفال الأنابيب لا، وفقًا للبيانات الحالية: فالألم والانتكاسات لا تزداد (ESHRE؛ Somigliana 2019، موثوقية متوسطة). وفي التلقيح داخل الرحم توجد مؤشرات ضعيفة على زيادة الانتكاسات، وقد تتقدم البؤر العميقة أثناء التحفيز (موثوقية منخفضة ومنخفضة جدًا).

هل تؤثر بطانة الرحم المهاجرة في جودة البويضات؟

في أطفال الأنابيب يقل عدد البويضات المسحوبة بنحو 2 في المتوسط (Hamdan 2015). لكن جودة الأجنة تحت المجهر ليست أسوأ، ولا حتى في المرحلة III/IV (Dongye 2021، شملت 22 دراسة). ولا تستطيع ESHRE تقديم توصية بالتغذية أو المكملات الغذائية أو غيرها من الإجراءات غير الطبية لزيادة الخصوبة.

هل تسوء بطانة الرحم المهاجرة أثناء الحمل؟

غالبًا لا، لكن الحمل ليس علاجًا. ففي دراسة بالموجات فوق الصوتية تراجعت 85% من كيسات بطانة الرحم و84% من البؤر العميقة، ونمت 6% و4% منها على التوالي (Bean 2023، شملت 65 امرأة حاملًا). وفي الثلثين الأول والثاني قد يحدث تدهور مؤقت. وتنصح ESHRE بعدم التوصية للنساء بالحمل علاجًا (توصية قوية). وينبغي تقييم كيسات بطانة الرحم التي تبدو غير طبيعية أثناء الحمل في مركز متمرس.

هل بطانة الرحم المهاجرة خطيرة أثناء الحمل؟

بعض المضاعفات أكثر شيوعًا، مثل المشيمة المنزاحة (OR 3.31) والولادة المبكرة (OR 1.70) (Lalani 2018، شملت 33 دراسة). وتؤكد ESHRE أن هذه المضاعفات نادرة، ولا ترى فيها سببًا للنصح بتجنب الحمل أو لإجراء فحوصات أكثر تكرارًا بشكل روتيني (توصية قوية). أما مع وجود عضال غدي إضافي فيوصي المختصون بمتابعة دقيقة (Nirgianakis 2021).

هل الولادة الطبيعية ممكنة مع بطانة الرحم المهاجرة؟

نعم. فحتى بطانة الرحم المهاجرة العميقة المتسللة، سواء عولجت جراحيًا أو ما زالت موجودة، لا تتعارض مع الولادة المهبلية (AWMF 7.S23). ولأن الولادة القيصرية تصبح ضرورية بشكل أكثر تكرارًا في بطانة الرحم المهاجرة العميقة المتسللة، حتى بعد الجراحة، ينبغي أن تتم الولادة في مستشفى (AWMF 7.E64).

هل يمكن أن تعود بطانة الرحم المهاجرة بعد الحمل؟

نعم، هذا ممكن. فالحمل لا يشفي بطانة الرحم المهاجرة بشكل دائم، حتى لو تراجعت بؤر كثيرة خلاله (Bean 2023؛ Leeners 2018). أما مدى تكرار عودة الأعراض بعد الولادة فلم يُدرس بشكل موثوق. وقد ارتبطت الرضاعة الطبيعية الطويلة في دراسة كبيرة بتشخيصات جديدة أقل لبطانة الرحم المهاجرة (Farland 2017). ولا يُعرف ما إذا كانت تمنع الانتكاس في بطانة الرحم المهاجرة المعروفة. وعند اكتمال تخطيط الأسرة أو توقفه مؤقتًا، يمكن للعلاج الهرموني الوقاية من الانتكاس. وبعد الجراحة توصي ESHRE لمنع عودة آلام الدورة باللولب الهرموني بالليفونورجيستريل أو حبوب منع الحمل المركبة لمدة 18 إلى 24 شهرًا على الأقل (توصية قوية)؛ وكلاهما خارج دواعي الاستعمال المعتمدة في بطانة الرحم المهاجرة ويُصرف بوصفة طبية.

ما دور العمر في بطانة الرحم المهاجرة والرغبة في الإنجاب؟

دور كبير. فكلاهما، بطانة الرحم المهاجرة والعمر، يخفضان الفرص، وتوصي AWMF بالتوعية بتأثير العمر (7.E60). ومدى أهمية العمر في أطفال الأنابيب تُظهره بيانات السجل الألماني لأطفال الأنابيب عبر جميع دواعي الاستطباب (أطفال الأنابيب، سنوات البيانات من 2019 إلى 2023): لدى النساء من 30 إلى 34 عامًا بلغ معدل الحمل 39.0% ومعدل الولادة 30.9% لكل نقل أجنة، ولدى النساء من 41 إلى 44 عامًا 17.1% و9.3%. وفي كيسة بطانة الرحم تذكر إرشادات AWMF العمر فوق 35 عامًا حجةً لصالح البدء مباشرة بأطفال الأنابيب. والتبرع بالبويضات محظور في ألمانيا وسويسرا، ومسموح في النمسا بشروط صارمة فقط (قانون حماية الأجنة الألماني ESchG § 1؛ قانون الطب الإنجابي السويسري FMedG المادة 4؛ قانون الطب الإنجابي النمساوي FMedG § 2b و§ 3). والمزيد عن كل سنة من سنوات العمر تجدونه في دليل الحمل بعد سن 35.

هل يمكن الحمل مع العضال الغدي؟

نعم، لكن الفرص بعد أطفال الأنابيب أقل: الولادة الحية OR 0.59 والحمل السريري OR 0.66 مقارنة بالنساء غير المصابات بالعضال الغدي (Cozzolino 2022). ولا توجد أرقام موثوقة عن معدل الحمل الطبيعي مع العضال الغدي.

هل يزيد العضال الغدي خطر الإجهاض؟

نعم. بعد أطفال الأنابيب أو الحقن المجهري كان الإجهاض أكثر شيوعًا بنحو الضعف مقارنة بغير المصابات بالعضال الغدي (RR 2.12، Vercellini 2014؛ OR 2.17، Nirgianakis 2021). وفي التحليل التجميعي لـ Vercellini بلغت نسبة الإجهاض بين حالات الحمل السريري 31.9% مع العضال الغدي، و14.1% دونه.

كيف يُشخَّص العضال الغدي؟

أولًا بالموجات فوق الصوتية عبر المهبل وفق معايير MUSA، ويأتي الرنين المغناطيسي في المرتبة الثانية. ويُعد كلاهما متكافئًا (AWMF 6.E37). والعلامات المباشرة هي أكياس صغيرة في العضل، وجزر مفرطة الصدى، وخطوط وبراعم تحت البطانة (MUSA 2022). ولا يُوصى بأخذ عينة نسيجية (AWMF 6.E38).

هل تساعد حقنة GnRH قبل نقل الأجنة المجمدة في العضال الغدي؟

هذا غير واضح. ترى AWMF أن معدل ولادة حية أعلى ممكن استنادًا إلى دراسات رصدية. أما أحدث تحليل تجميعي (Steinmann 2025) والدراسات العشوائية الصغيرة فلا تُظهر ميزة. والاستخدام خارج دواعي الاستعمال المعتمدة. وتجري دراسة عشوائية كبيرة (GOLD-FET)، ولا يُتوقع صدور نتائجها قبل عام 2027.

هل يمكن جراحة العضال الغدي ثم الحمل بعدها؟

في العضال الغدي البؤري أو الكيسي يمكن الاستئصال مع الحفاظ على الرحم (AWMF 6.E40). وبعد استئصال الورم العضلي الغدي بلغ معدل الحمل في الدراسات الرصدية نحو 50% (Liu 2025)، ولا توجد دراسات مقارنة. وكانت جميع الولادات تقريبًا قيصرية. وينبغي ألا يُستخدم الانصمام وHIFU وإجراءات الكيّ إلا في إطار الدراسات (AWMF 6.E39).

هل تساعد المعالجة المثلية أو العلاج العظمي أو الطب الطبيعي في بطانة الرحم المهاجرة والرغبة في الإنجاب؟

لا يوجد دليل على تحسن الخصوبة. ولا تستطيع ESHRE التوصية بأي إجراء غير طبي. ويمكن وفقًا لـ AWMF النظر في العلاج العظمي (الأوستيوباثي) عند وجود أعراض (4.E28).

هل ليتروزول معتمد لعلاج بطانة الرحم المهاجرة؟

لا. ليتروزول معتمد في ألمانيا لسرطان الثدي فقط. ويُستخدم في بطانة الرحم المهاجرة ولتحفيز التبويض خارج دواعي الاستعمال المعتمدة، وهو غير مدرج في قائمة الاستخدام خارج دواعي الاستعمال المعتمدة الصادرة عن اللجنة الاتحادية المشتركة. ولا ترى AWMF مثبطات الأروماتاز في بطانة الرحم المهاجرة مناسبة إلا في إطار الدراسات، للأعراض التي لا تستجيب للعلاجات الأخرى.

الخلاصة

ليس بالضرورة أن تتعارض بطانة الرحم المهاجرة مع الرغبة في الإنجاب. فمدى جودة الفرص يتوقف أساسًا على حالة قناتي فالوب، ومخزون المبيض، والعمر، وبعد الجراحة على مؤشر EFI، أكثر من توقفه على المرحلة. وفي بطانة الرحم المهاجرة الخفيفة قد تساعد الجراحة أو التلقيح الصناعي مع التحفيز. وإذا كان أطفال الأنابيب مخططًا له في كل الأحوال، فإن الإرشادات لا تنصح بجراحة روتينية قبله، خاصة في كيسات بطانة الرحم. ولا يُوصى بالعلاج الهرموني عند الرغبة الحالية في الإنجاب. وفي العضال الغدي تكون الفرص بعد أطفال الأنابيب أقل والإجهاض أكثر شيوعًا، وهنا يستحق التشخيص الدقيق وفق معايير MUSA العناء.

والفحص الدقيق هو أساس كل قرار، سواء كان الانتظار أو الجراحة أو البدء مباشرة بعلاج الخصوبة. فاحصلوا على الدعم الذي تحتاجونه، ويُفضَّل في مركز يتعاون فيه جراحو بطانة الرحم المهاجرة وأطباء طب الإنجاب تعاونًا وثيقًا. وتقدم مقارنتنا لـ عيادات الخصوبة نظرة عامة، وتساعدكم أداة اختيار عيادة الخصوبة على ترتيب خطواتكم التالية.

المصادر

الإرشادات والبيانات العلمية

• تشخيص بطانة الرحم المهاجرة وعلاجها، إرشادات S2k AWMF 015-045، الإصدار 5.1، بتاريخ 1 أبريل 2025، سارية حتى 31 مارس 2030، DGGG وOEGGG وSGGG
• Becker CM et al.: ESHRE guideline: endometriosis, Hum Reprod Open 2022;2022(2):hoac009, ESHRE, 2022
• ESHRE Guideline Endometriosis، صفحة الإرشادات، European Society of Human Reproduction and Embryology، 2022
• NICE guideline NG73: Endometriosis: diagnosis and management، التوصيات، National Institute for Health and Care Excellence، آخر تحديث 11 نوفمبر 2024
• ESHRE good practice recommendations on add-ons in reproductive medicine, Hum Reprod 2023;38(11):2062-2104, ESHRE, 2023
• ESHRE Guideline Ovarian Stimulation for IVF/ICSI, Update 2025, Hum Reprod 2026;41(4):498-514, ESHRE, 2025
• Endometriosis, Fact Sheet، منظمة الصحة العالمية (World Health Organization)، 15 أكتوبر 2025
• Fertility evaluation of infertile women, Fertil Steril 2021;116:1255-1265, ASRM Practice Committee, 2021
• Endometriosis and infertility: a committee opinion, Fertil Steril 2012;98:591-598, ASRM Practice Committee، 2012 (مصدر تاريخي)
• بطانة الرحم المهاجرة: الأعراض والعلاج، gesund.bund.de (وزارة الصحة الاتحادية الألمانية)، 2025

القانون والسجلات والأدوية

• الكتاب السنوي 2024، السجل الألماني لأطفال الأنابيب (D·I·R)، 2025
• § 27a من SGB V: الإنجاب المساعد، الفقرة 4 الحفظ بالتبريد، gesetze-im-internet.de
• لائحة الحفظ بالتبريد (Kryo-RL)، نسخة 18 أغسطس 2022، سارية منذ 15 نوفمبر 2022، اللجنة الاتحادية المشتركة
• لائحة الإنجاب المساعد، البند 10، نسخة 16 ديسمبر 2021، سارية منذ 9 فبراير 2022، اللجنة الاتحادية المشتركة
• نظام التكاليف، Kinderwunschzentrum Augsburg، تاريخ الاطلاع 3 أكتوبر 2026
• § 1 من قانون حماية الأجنة (Embryonenschutzgesetz، ESchG)، الفقرة 1 البندان 1 و2: إساءة استخدام تقنيات الإنجاب، وزارة العدل الاتحادية الألمانية، حتى 2026
• قانون الطب الإنجابي (FMedG) في سويسرا، المادة 4: الممارسات المحظورة، الاتحاد السويسري (Fedlex)، حتى 1 أغسطس 2025
• قانون الطب الإنجابي (FMedG) في النمسا، § 2b و§ 3، نظام المعلومات القانونية الاتحادي (RIS)، حتى 2026
• لائحة الأدوية، الملحق VI: الاستخدام خارج دواعي الاستعمال المعتمدة، حتى 11 يونيو 2026، اللجنة الاتحادية المشتركة
• النشرة الفنية لليتروزول 2.5 mg أقراص مغلفة، القسم 4.1 دواعي الاستعمال، fachinfo.de
• النشرة الفنية لأسيتات الليوبروريلين 3.75 mg مستودع شهري (الاستخدام النسائي)، القسمان 4.1 و4.2، حتى مايو 2026، fachinfo.de
• علاج الخصوبة: ما المسموح ومن يتحمل التكاليف؟، familienplanung.de (المعهد الاتحادي للصحة العامة)، 2026
• نرغب في طفل: تغطية التكاليف من صندوق IVF، الوزارة الاتحادية للعمل والشؤون الاجتماعية والصحة والرعاية وحماية المستهلك (النمسا)، 2025
• لائحة خدمات الرعاية الصحية (KLV)، الملحق 1، المكتب الاتحادي للصحة العامة (سويسرا)، 2026

دراسات: الانتشار والخصوبة والتوقعات

• Meuleman C et al.: High prevalence of endometriosis in infertile women with normal ovulation and normospermic partners, Fertil Steril 2009;92:68-74
• Marcoux S et al.: Laparoscopic surgery in infertile women with minimal or mild endometriosis, N Engl J Med 1997;337:217-222
• Parazzini F: Ablation of lesions or no treatment in minimal-mild endometriosis in infertile women، دراسة عشوائية، Hum Reprod 1999
• Bafort C et al.: Laparoscopic surgery for endometriosis, Cochrane Database Syst Rev 2020, CD011031
• Adamson GD, Pasta DJ: Endometriosis fertility index: the new, validated endometriosis staging system, Fertil Steril 2010;94:1609-1615
• Vesali S et al.: مؤشر خصوبة بطانة الرحم المهاجرة والحمل الطبيعي بعد الجراحة، تحليل تجميعي، BJOG 2020;127:800-809
• Dongye H et al.: بطانة الرحم المهاجرة وجودة الأجنة، تحليل تجميعي، Front Med 2021
• Paffoni A et al.: بطانة الرحم المهاجرة ومعدل الولادة الحية بعد التبرع بالبويضات، تحليل تجميعي وبيانات سجلات، JAMA Netw Open 2024

دراسات: الجراحة وكيسة بطانة الرحم ومخزون المبيض

• Askary E et al.: الإجراءات الجراحية لكيسة بطانة الرحم والحمل الطبيعي، تحليل تجميعي، Reprod Biomed Online 2025
• Larraín D et al.: الخصوبة مع بطانة الرحم المهاجرة في الأمعاء مع الجراحة ودونها، تحليل تجميعي، J Minim Invasive Gynecol 2026
• Cao M et al.: الجراحة الأولى والمتكررة لبطانة الرحم المهاجرة والحمل التلقائي، تحليل تجميعي، Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2026
• Riemma G et al.: الجراحة قبل IVF/ICSI مع بطانة الرحم المهاجرة، تحليل تجميعي، Reprod Biomed Online 2026;52:105178
• Raffi F et al.: The impact of excision of ovarian endometrioma on ovarian reserve، تحليل تجميعي، J Clin Endocrinol Metab 2012
• Younis JS et al.: تطور AMH بعد استئصال كيسة بطانة الرحم، تحليل تجميعي لدراسات استباقية، Am J Obstet Gynecol 2022
• Melo P et al.: Surgical treatment for tubal disease in women due to undergo in vitro fertilisation, Cochrane Database Syst Rev 2020

دراسات: العلاج الهرموني والتلقيح الصناعي وأطفال الأنابيب

• Hughes E et al.: Ovulation suppression for endometriosis for women with subfertility, Cochrane Database Syst Rev 2007
• Chen I et al.: العلاج الهرموني قبل جراحة بطانة الرحم المهاجرة وبعدها، Cochrane Database Syst Rev 2020
• Tummon IS et al.: Randomized controlled trial of superovulation and insemination for infertility associated with minimal or mild endometriosis, Fertil Steril 1997
• van der Houwen LE et al.: التلقيح الصناعي مع التحفيز ودونه في بطانة الرحم المهاجرة بالمرحلة III/IV، دراسة استعادية، 2014
• Hamdan M et al.: Influence of endometriosis on assisted reproductive technology outcomes، تحليل تجميعي، Obstet Gynecol 2015;125:79-88
• Hamdan M et al.: The impact of endometrioma on IVF/ICSI outcomes، تحليل تجميعي، Hum Reprod Update 2015;21:809-825
• Harb HM et al.: The effect of endometriosis on in vitro fertilisation outcome، تحليل تجميعي، BJOG 2013;120:1308-1320
• Senapati S et al.: Impact of endometriosis on in vitro fertilization outcomes، تحليل بيانات سجل SART، Fertil Steril 2016;106:164-171
• Liao L et al.: بطانة الرحم المهاجرة ونتائج أطفال الأنابيب، تحليل تجميعي، Arch Gynecol Obstet 2025
• Kuan KKW et al.: بروتوكولات التحفيز في بطانة الرحم المهاجرة، تحليل تجميعي، 2023
• Riemma G et al.: العلاج الهرموني المسبق قبل أطفال الأنابيب في بطانة الرحم المهاجرة، تحليل تجميعي شبكي، Int J Gynaecol Obstet 2025
• Li D et al.: العلاج المسبق بناهض GnRH وديينوجست قبل أطفال الأنابيب في بطانة الرحم المهاجرة، تحليل تجميعي شبكي، Sci Rep 2026
• Li X et al.: ديينوجست قبل أطفال الأنابيب في بطانة الرحم المهاجرة، تحليل تجميعي، 2023
• Chang Y et al.: نقل الأجنة المجمدة أو النقل الطازج في بطانة الرحم المهاجرة، تحليل تجميعي، J Assist Reprod Genet 2022
• Somigliana E et al.: تحفيز المبيض وتقدم بطانة الرحم المهاجرة أو انتكاسها، مراجعة منهجية، 2019

دراسات: الحفاظ على الخصوبة

• Cobo A et al.: تزجيج البويضات في بطانة الرحم المهاجرة، دراسة استعادية شملت 485 امرأة، 2020
• Cobo A et al.: معدل الولادة الحية بعد تزجيج البويضات في بطانة الرحم المهاجرة بحسب العمر وعدد البويضات، 2021

دراسات: العضال الغدي

• Van den Bosch T et al.: Terms, definitions and measurements to describe sonographic features of myometrium and uterine masses (MUSA), Ultrasound Obstet Gynecol 2015;46:284-298
• Harmsen MJ et al.: Consensus on revised definitions of MUSA features of adenomyosis, Ultrasound Obstet Gynecol 2022;60:118-131
• Puente JM et al.: العضال الغدي لدى النساء قبل علاج الخصوبة، دراسة مقطعية، Reprod Biol Endocrinol 2016
• Vercellini P et al.: Uterine adenomyosis and in vitro fertilization outcome، تحليل تجميعي، Hum Reprod 2014;29:964-977
• Younes G, Tulandi T: Effects of adenomyosis on in vitro fertilization treatment outcomes، تحليل تجميعي، Fertil Steril 2017;108:483-490
• Nirgianakis K et al.: العضال الغدي ونتائج أطفال الأنابيب ومخاطر الحمل، تحليل تجميعي، Reprod Biomed Online 2021;42:185-206
• Cozzolino M et al.: العضال الغدي ونتائج علاج الخصوبة، تحليل تجميعي، Reprod Sci 2022;29:3177-3193
• Grimbizis GF et al.: Uterus-sparing operative treatment for adenomyosis, Fertil Steril 2014
• Liu L et al.: الخصوبة بعد العلاج الحافظ للرحم في العضال الغدي، تحليل تجميعي، BMC Pregnancy Childbirth 2025
• Steinmann M et al.: ناهض GnRH قبل نقل الأجنة المجمدة في العضال الغدي، تحليل تجميعي، Reprod Biomed Online 2025;51:105075
• Galati G et al.: العلاج المسبق بناهض GnRH في العضال الغدي، تحليل تجميعي، J Assist Reprod Genet 2025
• Latif S et al.: ناهض GnRH قبل IVF/ICSI في العضال الغدي، تحليل تجميعي، Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2024
• González-Comadran M et al.: البروتوكولات في العضال الغدي ونقل الأجنة المجمدة، تحليل تجميعي، JBRA Assist Reprod 2025
• Eslami Moayed M et al.: نقل الأجنة المجمدة مع ناهض GnRH ودونه في العضال الغدي، دراسة عشوائية، 2023
• Ansaripour S et al.: إعطاء ناهض GnRH لمدة ثلاثة أشهر في العضال الغدي، دراسة عشوائية، 2024
• Sharma S et al.: ليتروزول أو ناهض GnRH قبل نقل الأجنة المجمدة في العضال الغدي، دراسة عشوائية، 2025
• GOLD-FET: بروتوكول دراسة عن ناهض GnRH وليتروزول قبل نقل الأجنة المجمدة في العضال الغدي، Trials 2026
• GOLD-FET، قيد التسجيل NCT07065539، ClinicalTrials.gov

دراسات: الحمل والرضاعة الطبيعية

• Lalani S et al.: Endometriosis and adverse maternal, fetal and neonatal outcomes، تحليل تجميعي، Hum Reprod 2018;33:1854-1865
• Leeners B et al.: The effect of pregnancy on endometriosis: facts or fiction?, Hum Reprod Update 2018;24:290-299
• Bean E et al.: كيسات بطانة الرحم وبطانة الرحم المهاجرة العميقة بالموجات فوق الصوتية أثناء الحمل، دراسة استباقية، 2023
• Farland LV et al.: History of breast feeding and risk of incident endometriosis، دراسة أترابية استباقية، BMJ 2017