الحمل بعد الإجهاض: فترة الانتظار وانخفاض hCG والإجهاض المتكرر

الإجهاض يغيّر أشياء كثيرة. فبعضكم يرغب في الحمل مجددًا قريبًا، وبعضكم يحتاج أولًا إلى بعض المسافة. وكلا الأمرين لا بأس به.

نعرض هنا ما تقوله الأدلة الإرشادية والدراسات عن الأسئلة التي تأتي بعد ذلك: من فترة الانتظار وانخفاض هرمون الحمل hCG، إلى الفحوصات بعد عدة حالات إجهاض، وحماية الأمومة في ألمانيا والنمسا وسويسرا.

جميع الأرقام متوسطات للمجموعات التي شملتها الدراسات. وهي لا تتنبأ بما سيحدث في حالتكم، ولا تغني عن استشارة الطبيب. وإذا انتهى حملكم مبكرًا جدًا ولم يُثبت إلا بالاختبار، فاقرؤوا أيضًا مقالنا عن الحمل الكيميائي.

متى يمكنكم الحمل مجددًا؟

تتعارض التوصيات في هذه النقطة:

ومن الأسباب المحتملة للانتظار التي يذكرها دليل AWMF الإرشادي مثلًا: فحوصات لم تكتمل بعد، أو آثار عملية جراحية، أو عدم الاستعداد النفسي.

وتستند توصية منظمة الصحة العالمية إلى دراسة واحدة فقط ببيانات من مستشفيات حكومية في أمريكا اللاتينية، لا سيما الأرجنتين والأوروغواي. ولم يكن من الممكن فيها الفصل بين الإجهاض التلقائي وإنهاء الحمل. وتشير منظمة الصحة العالمية نفسها إلى وجود أبحاث أحدث.

ولا تؤيد البيانات الأحدث الانتظار الطويل. فقد وجد تحليل تلوي شمل 16 دراسة و1,043,840 امرأة أن تكرار الإجهاض كان أقل مع فاصل يقل عن 6 أشهر (الخطر النسبي 0.82؛ فاصل الثقة 95%: 0.78 إلى 0.86)، وكذلك الولادة المبكرة (0.79؛ 0.75 إلى 0.83). ولم يكن هناك فرق في ولادة جنين ميت أو انخفاض وزن المولود أو تسمم الحمل (Kangatharan 2017).

وفي الدراسة الأمريكية EAGeR التي شملت 1,083 امرأة بعد فقدان مبكر واحد أو اثنين، أنجبت 53.2% من اللواتي حاولن مجددًا خلال 3 أشهر، مقابل 36.1% عند البدء لاحقًا، دون مضاعفات أكثر (Schliep 2016؛ بيانات رصدية لنساء سليمات ذوات دورة منتظمة). وفي النرويج كان المولود أصغر من عمر الحمل أقل تكرارًا لدى النساء اللواتي حملن بفاصل أقل من 3 أشهر (8.6% مقابل 10.1%)، وكذلك سكري الحمل (3.3% مقابل 4.5%)، مقارنة بفاصل من 6 إلى 11 شهرًا (Tessema 2022، 49,058 ولادة).

وإذا أردتم الانتظار بعد، فيمكن استخدام وسائل منع الحمل الهرمونية فور التأكد من اكتمال خروج الحمل. أما النصيحة الشائعة بالامتناع عن الجماع المهبلي مدة تتراوح من 1 إلى 2 أسبوع، فليست مثبتة بالدراسات بحسب AWMF وACOG.

بعد أطفال الأنابيب أو نقل الأجنة المجمدة: لا توجد توصية في الأدلة الإرشادية بشأن الفاصل الزمني. وفي دراسة أترابية شملت 2,620 امرأة بعد فقدان كيميائي أو سريري، لم يرتبط نقل جديد للأجنة المجمدة خلال 6 أشهر بنتائج أسوأ مقارنة بالنقل بعد 6 إلى 12 شهرًا (Yang W 2026). وتحدد عيادة الخصوبة التي تتابعكم التوقيت. ولمعرفة سير العملية، راجعوا نقل الأجنة المجمدة.

التبويض وأول دورة شهرية بعد الإجهاض

قد تكون الدورة الأولى نفسها خصبة. ففي دراسة صغيرة شملت 18 امرأة بعد إجهاض تلقائي، حدث التبويض الأول لدى جميعهن قبل أول دورة شهرية، في المتوسط بعد 29 يومًا من الإجهاض، ضمن مدى من 13 إلى 103 أيام. وحملت امرأة واحدة في تلك الدورة (Donnet 1990). لذلك من الأفضل لمن لا ترغب في الحمل بعد أن تستخدم وسيلة لمنع الحمل منذ البداية.

وكان النصف الثاني من الدورة في هذه الدورة الأولى أقصر قليلًا منه في الدورة الثانية (في المتوسط 12.9 بدلًا من 14.4 يومًا). وبذلك جاءت أول دورة شهرية حسابيًا بعد نحو ستة أسابيع من الإجهاض في المتوسط (حسابنا الخاص، Donnet 1990). ولأن التبويض جاء مبكرًا أو متأخرًا بدرجات متفاوتة جدًا، فقد يختلف ذلك لديكم اختلافًا واضحًا.

النزيف ومدة خروج الحمل

المصدر: AWMF 015-076، الجدول 9. ينطبق على الإجهاض السريري، لا على الفقدان الكيميائي. وعند الانتظار تعتمد القيم على نوع الإجهاض.

عند الانتظار، اكتمل خروج الحمل لدى 25% إلى 50% من النساء بعد أسبوع واحد. وبعد أسبوعين يعتمد ذلك على نوع الإجهاض: 84% في حالة الإجهاض غير المكتمل الذي بدأ بالفعل، و59% في الإجهاض المنسي، و52% عند وجود كيس حمل فارغ (الحمل الفارغ) (AWMF 015-076، الجدول 9). وتُجرى المتابعة عادةً خلال أسبوعين. وبعد العلاج الدوائي يوصي الدليل الإرشادي بفحص بالموجات فوق الصوتية بعد 7 إلى 14 يومًا من أول جرعة دواء، وبقياسات hCG كبديل فقط. وإذا استمر النزيف أو اشتد الألم أو أصبتم بالحمى، فراجعوا الطبيب. وعند النزيف الشديد جدًا أو الألم الشديد، راجعوه فورًا.

هرمون الحمل (hCG) بعد الإجهاض: جدول بقيم من الدراسات

تعتمد سرعة انخفاض هرمون الحمل بالدرجة الأولى على القيمة الأولية. والقيم أدناه مأخوذة من دراسات، وتساعد على فهم نتائج التحاليل. أما قيمكم أنتم فتقيّمها العيادة التي طلبت التحليل.

تشير قيمة في الدم أعلى من 5 IU/l إلى وجود حمل. ولا تظهر اختبارات البول نتيجة إيجابية إلا ابتداءً من نحو 20 إلى 50 IU/l، ومن السهل قراءة الاختبار الإيجابي الضعيف على أنه سلبي. ويجب أن تأتي القيم المتتابعة من المختبر نفسه وبالاختبار نفسه (AWMF 015-076)، لأن أنظمة القياس تعطي أحيانًا قيمًا مختلفة اختلافًا ذا دلالة إحصائية (Desai 2014).

المصدر: Butts et al. 2013. شملت 443 امرأة من ثلاثة مراكز أمريكية يعانين من ألم أو نزيف مع حمل مجهول الموقع (لم يظهر كيس الحمل في البداية بالموجات فوق الصوتية)، تراجع دون علاج؛ القيمة الأولية حتى 10,000 IU/l. و«الحد الأدنى» هو المئين 95: أي أن 95 من كل 100 امرأة كان الانخفاض لديهن بهذا القدر على الأقل. ويتبنى دليل AWMF الإرشادي 015-076 هذه القيم الدنيا في الجدول 12.

مثال حسابي (حسابنا الخاص من الجدول): عند قيمة أولية قدرها 1,000 IU/l، كانت القيمة بعد يومين في المتوسط نحو 450 IU/l، ولدى 95% من النساء لم تتجاوز نحو 580 IU/l. وبعد 7 أيام كانت في المتوسط نحو 90 IU/l، ولدى 95% لم تتجاوز نحو 210 IU/l.

لا تأتي هذه البيانات من حالات إجهاض مؤكدة بالموجات فوق الصوتية، ولا من علاجات أطفال الأنابيب. ويذكر تحليل أقدم لمجموعة البحث نفسها (Barnhart 2004، وهي أيضًا حالات حمل مجهول الموقع: 710 حالات انتهت لاحقًا بالإجهاض من بين 1,543 امرأة) حدودًا دنيا أقل: فلدى نحو 95% من النساء انخفض hCG خلال يومين بنسبة 21% إلى 35% على الأقل، وخلال 7 أيام بنسبة 60% إلى 84% على الأقل، بحسب القيمة الأولية. وهذه قيم دنيا، لا قيم نموذجية. ويرى الباحثون أن الانخفاض الأبطأ يشير إلى بقايا أنسجة أو إلى حمل خارج الرحم.

ما يوصي به الدليل الإرشادي البريطاني NICE بحسب مسار الحالة

انخفاض القيمة لا يستبعد الحمل خارج الرحم. فلدى 71% من النساء المصابات بحمل خارج الرحم يكون مسار hCG غير نموذجي، ويتبين أن 8% إلى 14% من حالات الحمل مجهول الموقع حمل خارج الرحم (AWMF 015-076). وعند الألم أو النزيف الشديد، راجعوا الطبيب فورًا.

متى يصبح hCG سلبيًا مجددًا؟

لا توجد دراسات منهجية حول ذلك بعد الإجهاض التلقائي، بل دراسات صغيرة فقط بعد إنهاء الحمل، وغالبًا بقيم أولية مرتفعة. فبعد الشفط في الثلث الأول أو الثاني من الحمل، استغرق الأمر لدى 13 امرأة في المتوسط 37.5 يومًا (± 6.4) حتى انخفض hCG إلى أقل من 2 IU/l (Marrs 1979). وكان اختبار البول الذي يبلغ حد الكشف فيه 1,000 IU/l سلبيًا غالبًا خلال أسبوعين، وأشار الاختبار الإيجابي بعد 4 أسابيع إلى خروج غير مكتمل أو بقايا أنسجة (van der Lugt 1985، 28 امرأة). ولا يمكن تعميم ذلك على حالات الفقدان المبكر جدًا ذات القيم المنخفضة.

ولمعرفة كيف يرتفع hCG بعد نقل الأجنة في حمل سليم، راجعوا جدول hCG في حاسبة موعد الولادة.

ما مدى خطر حدوث إجهاض آخر؟

بحسب دليل AWMF الإرشادي، يصيب الفقدان المبكر للحمل ما لا يقل عن 10% إلى 15% من حالات الحمل المكتشفة سريريًا، ويحدث نحو 80% من جميع حالات الإجهاض في الثلث الأول من الحمل. ولا تُسجَّل حالات الإجهاض إحصائيًا في ألمانيا والنمسا وسويسرا. ويعود نحو نصف حالات الإجهاض في الثلث الأول إلى خلل في كروموسومات الجنين (AWMF 015-050، ACOG؛ ASRM: من 50% إلى 60%).

المصدر: Magnus et al. 2019، الجدول 1. جميع حالات الحمل المسجلة في سجلات الصحة النرويجية من 2009 إلى 2013 (421,201)، باستثناء الحمل خارج الرحم؛ حالات الإجهاض من الأسبوع 6 حتى ما قبل الأسبوع 20 من الحمل، مع التصحيح لحالات إنهاء الحمل. ولا تشمل حالات الفقدان المبكر جدًا التي لم تصل إلى الرعاية الطبية المتخصصة. الإجمالي 12.8%، وأدنى نسبة في عمر 27 عامًا (9.5%).

المصدر: Magnus et al. 2019، الجدول 3. النسب دون احتساب حالات إنهاء الحمل في المقام.

وبقراءة معاكسة: بعد إجهاض واحد، لم تنتهِ نحو 80% من حالات الحمل التالية بإجهاض (حسابنا الخاص). وبغض النظر عن حالات الإجهاض السابقة، انتهت في ألمانيا بعد أطفال الأنابيب (IVF) أو الحقن المجهري (ICSI) في الدورات الطازجة من 2019 إلى 2023 نسبة 21.7% (IVF) و21.4% (ICSI) من حالات الحمل السريري بالإجهاض (السجل الألماني لأطفال الأنابيب، D.I.R.). ولا يمكن مقارنتها مباشرة بالقيم النرويجية. وتجدون القيم لكل سنة عمرية من 35 إلى 45 في مقال الحمل بعد سن 40.

ما فرص الحمل بعد ذلك؟

بحسب البيانات المتاحة، لا يزيد الإجهاض من الخصوبة. ففي دراسة أترابية نرويجية شملت 48,537 حملًا مخططًا له، انخفضت فرصة الحمل في الشهر الواحد قليلًا: إذ بلغت 0.83 من الفرصة المرجعية بعد إجهاض واحد، و0.79 بعد إجهاضين، و0.74 بعد ثلاث حالات إجهاض أو أكثر (Arge 2022).

وحتى بعد عدة حالات إجهاض تنجب نساء كثيرات. ففي عيادة دنماركية متخصصة أنجبت 66.7% من 987 امرأة يعانين من الإجهاض المتكرر خلال 5 سنوات (Lund 2012). وبحسب ASRM تنجح المحاولة التالية لدى 50% إلى 80%، حتى دون علاج خاص. وتنخفض الفرصة مع التقدم في العمر:

المصدر: AWMF 015-050، الجدول 10، استنادًا إلى Kolte et al. 2021 (الدنمارك من 1977 إلى 2017، 2,722,441 حملًا). منقولة من رسم بياني في الدراسة الأصلية، لذلك «نحو».

الإجهاض المتكرر: متى يُطلق هذا الوصف؟

وبحسب دليل AWMF الإرشادي يتأثر بذلك نحو 1% إلى 3% من جميع الأزواج، وتصل النسبة إلى 5% وفق التعريف الذي يعتمد حالتي إجهاض. ولاحتساب حالات الفقدان المبكر جدًا أيضًا سبب: فلدى 587 امرأة يعانين من إجهاض متكرر غير مفسر، خفّض كل فقدان سابق لم يُرَ قط بالموجات فوق الصوتية فرصة الولادة الحية بقدر مشابه للإجهاض السريري (الخطر النسبي 0.90 مقابل 0.87؛ Kolte 2014).

ما الفحوصات الموصى بها

يوصي الدليل الإرشادي الصادر باللغة الألمانية بالبحث عن الأسباب بعد ثلاث حالات إجهاض متتالية («يجب»)، وفي حالات مبررة بعد حالتين («ينبغي»، التوصيتان 2.E1 و2.E2). ووجد تحليل تلوي يستشهد به الدليل أن تشوهات الرحم ومتلازمة أضداد الفوسفوليبيد تُكتشف بعد إجهاضين بالقدر نفسه من الشيوع كما بعد ثلاثة. وتنصح ESHRE بقياس أضداد الفوسفوليبيد بعد حالتي فقدان. وتعرض ASRM ابتداءً من الإجهاض الثاني، كخطوة أولى، تحليل كروموسومات أنسجة الحمل.

توجد أضداد الفوسفوليبيد لدى 11% إلى 15% من النساء المصابات بالإجهاض المتكرر (AWMF 015-050)، والتشوهات الخلقية في الرحم لدى 13.3% مقابل 5.5% في عموم السكان (ASRM). ولدى الأزواج الذين مروا بإجهاضين أو أكثر، يحمل أحد الشريكين في نحو 4% إلى 5% من الحالات تغيرًا كروموسوميًا متوازنًا (AWMF 015-050).

وتضع ESHRE أولويات مختلفة جزئيًا: فلا تُفحص أنسجة الحمل روتينيًا، ولا تُفحص كروموسومات الوالدين إلا بعد تقدير فردي للخطر. ويجب تقييم الرحم لدى جميع النساء.

وتجدون عيادة لإجراء الفحوصات في دليل عيادات الخصوبة. وتساعدكم أداة اختيار عيادة الخصوبة على ترتيب الخطوات التالية.

العلاجات: ما الثابت علميًا

توجد مؤشرات على فائدة في حالتين بشكل خاص: الهيبارين مع الأسبرين عند ثبوت متلازمة أضداد الفوسفوليبيد، والبروجسترون المهبلي عند النزيف بعد حالات إجهاض سابقة، بأثر صغير مستمد من تحليلات فرعية.

البروجسترون

والمجموعات الفرعية تحليلات جزئية: فمجموعة «إجهاض واحد على الأقل» شُكّلت لاحقًا، ومجموعة «3 على الأقل» كان مخططًا لها مسبقًا لكنها صغيرة (Coomarasamy 2020).

ويوصي دليل AWMF الإرشادي بالبروجسترون المهبلي حتى الأسبوع 16 من الحمل عند الإجهاض المتكرر مع خطر إجهاض وشيك («ينبغي»)؛ وعند الإجهاض المتكرر غير المفسر يمكن إعطاء البروجسترون أو بروجستين صناعي في الثلث الأول من الحمل («يمكن»). ويوصي NICE بجرعة 400 mg مرتين يوميًا عند النزيف مع إجهاض سابق، إذا تأكد بالموجات فوق الصوتية أن الحمل داخل الرحم، وعند ثبوت نبض القلب حتى إتمام الأسبوع 16 من الحمل. وترى ESHRE فائدة محتملة عند ثلاث حالات فقدان أو أكثر مع النزيف (توصية مشروطة)، أما بالنسبة إلى قصور الجسم الأصفر فالأدلة في رأيها غير كافية. وترى ASRM أن البروجسترون المهبلي في بداية الحمل عند النزيف و/أو الإجهاض المتكرر غير المفسر يمكن النظر فيه بعد قرار مشترك. أما إعطاؤه بدءًا من النصف الثاني من الدورة فتدرجه ضمن الفائدة المحتملة مع أدلة محدودة أو متضاربة. وتعدّ ASRM المجموعات الفرعية في PRISM غير مؤكدة، لأن مقارنات عدة حُسبت دون تصحيح إحصائي. وترى الجمعية الكندية SOGC أن البروجسترون قد يفيد، لا سيما إذا بدأ في النصف الثاني من الدورة.

وبذلك لا تتفق الأدلة الإرشادية بشأن الإجهاض المتكرر دون نزيف: فدليل AWMF يقول «يمكن»، وASRM ترى أنه يمكن النظر فيه، وESHRE ترى فائدة محتملة فقط مع النزيف، ومراجعة Cochrane لعام 2025 تجد أثرًا ضئيلًا على الأرجح أو لا أثر.

الترخيص: البروجسترون والديدروجستيرون من الأدوية التي تُصرف بوصفة طبية في ألمانيا (لائحة وصف الأدوية AMVV، الملحق 1). ولا تذكر أي من النشرات الفنية الألمانية التي راجعناها الإجهاض ضمن دواعي الاستعمال: فالبروجسترون المهبلي الميكروني (200 mg) مرخص هناك فقط لدعم الطور الأصفري في علاج الخصوبة (حتى الأسبوع 12 من الحمل كحد أقصى) وللوقاية من الولادة المبكرة عند قصر عنق الرحم، والإجهاض المنسي من موانع الاستعمال. لذلك فإن استخدامه ضد الإجهاض استخدام خارج الترخيص (off-label). وينطبق ذلك أيضًا على البروجستين الصناعي ديدروجستيرون، الذي لا تذكر نشرته الفنية سوى اضطرابات الدورة الناتجة عن نقص البروجسترون والعلاج الهرموني التعويضي. وبحسب دليل AWMF الإرشادي، قد ترتبط البروجستينات الصناعية بخطر أعلى للإصابة بالمبال التحتي (تشوه في موضع فتحة الإحليل) (نسبة الأرجحية 3.7؛ 2.3 إلى 6.0).

مادة 17-هيدروكسي بروجسترون كابروات (17-OHPC) ليست خيارًا. فتراخيصها معلقة في جميع دول الاتحاد الأوروبي منذ 2024 بسبب خطر محتمل للإصابة بالسرطان لدى الأشخاص الذين تعرضوا لها في الرحم، وبسبب عدم فعاليتها (المعهد الاتحادي الألماني للأدوية والمستلزمات الطبية، BfArM). ولا يزال دليل AWMF الإرشادي يذكر هذه المادة دون الإشارة إلى ذلك.

لمزيد من المعلومات عن البروجسترون وقصور الجسم الأصفر والدراسات: قصور الجسم الأصفر.

الهيبارين والأسبرين فقط عند متلازمة أضداد الفوسفوليبيد

لا توصي الأدلة الإرشادية بالهيبارين منخفض الوزن الجزيئي (LMWH) والأسبرين (حمض الأسيتيل ساليسيليك) بجرعة منخفضة إلا عند ثبوت متلازمة أضداد الفوسفوليبيد (APS). ويرى دليل AWMF الإرشادي حينها إعطاء الأسبرين حتى 34+0 من الحمل، مع الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي حتى 6 أسابيع على الأقل بعد الولادة («يجب»): بجرعة وقائية بدءًا من الاختبار الإيجابي في متلازمة أضداد الفوسفوليبيد التوليدية، وبجرعة علاجية في المتلازمة التخثرية. ومع هذا المزيج يصل معدل الولادة الحية إلى 70%. وتوصي ESHRE بهذا المزيج عند متلازمة أضداد الفوسفوليبيد مع ثلاث حالات فقدان أو أكثر (توصية مشروطة)، وعند حالتي فقدان فقط ضمن الدراسات. أما بالنسبة إلى ASRM فهو العلاج المعياري.

وعند الإجهاض غير المفسر لم تُظهر دراسة ALIFE (364 امرأة) أي فائدة: 54.5% ولادات حية مع الأسبرين والهيبارين، و50.8% مع الأسبرين وحده، و57.0% مع الدواء الوهمي. وعند أهبة التخثر الوراثية أنجبت في دراسة ALIFE2 (326 امرأة) 72% من النساء مع الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي و71% مع الرعاية المعتادة. ويوصي دليل AWMF الإرشادي بعدم استخدامهما في الحالتين، وكذلك ESHRE عند حالات الفقدان غير المفسرة (توصية قوية). واستخدام الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي والأسبرين للوقاية من الإجهاض في ألمانيا استخدام خارج الترخيص.

الغدة الدرقية وإجراءات أخرى

عند قيمة TSH أعلى من 4 mU/l قبل الحمل، يمكن بحسب دليل AWMF الإرشادي إعطاء ليفوثيروكسين. وتنصح ESHRE بعدم علاج النساء ذوات وظيفة الغدة الدرقية الطبيعية مع وجود أجسام مضادة للغدة الدرقية.

ولا يوصي دليل AWMF الإرشادي بالكورتيكويدات السكرية دون مرض مناعي ذاتي، ولا بالغلوبولينات المناعية، ولا بحقن الدهون الوريدية، ولا بالتحصين باللمفاويات، ولا بحاصرات TNF-alpha، ولا بعامل G-CSF. ولا يرفع الفحص الجيني للأجنة (PGT-A أو PGT-SR) معدل الولادة الحية لدى الأزواج الذين يحدث لديهم الحمل طبيعيًا. في المقابل يوصى بفيتامين D3 (من 2,000 إلى 4,000 وحدة دولية يوميًا) عند ثبوت النقص، وبالوزن الطبيعي، والإقلاع عن التدخين، والامتناع عن الكحول، والدعم النفسي والاجتماعي. وعند التهاب مزمن في بطانة الرحم مع إثبات CD138 يمكن إعطاء المضادات الحيوية.

حماية الأمومة والحماية من الفصل والإجازة المرضية

ينطبق هذا القسم على ألمانيا والنمسا وسويسرا.

ألمانيا

منذ 1 يونيو 2025 تسري حماية الأمومة أيضًا بعد الإجهاض ابتداءً من الأسبوع 13 من الحمل. وتنص الفقرة 5 من § 3 من قانون حماية الأمومة (Mutterschutzgesetz) على ما يلي:

«في حالة الإجهاض، لا يجوز لصاحب العمل تشغيل المرأة، ما لم تعلن صراحةً استعدادها للعمل، 1. حتى انقضاء أسبوعين في حالة الإجهاض ابتداءً من الأسبوع 13 من الحمل، أو 2. حتى انقضاء ستة أسابيع في حالة الإجهاض ابتداءً من الأسبوع 17 من الحمل، أو 3. حتى انقضاء ثمانية أسابيع في حالة الإجهاض ابتداءً من الأسبوع 20 من الحمل. ويجوز لها سحب إعلانها وفق الجملة 1 في أي وقت بأثر مستقبلي. ولا تسري الفقرات من 1 إلى 3.»

وبحسب بوابة الأسرة الاتحادية في ألمانيا (Familienportal des Bundes)، تسري فترة الحماية إذا أبلغتم صاحب العمل ولم ترغبوا صراحةً في مواصلة العمل. ويُحسب ذلك من اليوم الأول لآخر دورة شهرية، أي أن الأسبوع 13 يبدأ عند 12+0 من الحمل (استنتاجنا الخاص). ومن الناحية القانونية، الإجهاض فقدان دون علامات حياة بوزن أقل من 500 g وقبل الأسبوع 24 من الحمل. وخلال فترة الحماية يُدفع بدل الأمومة (Mutterschaftsgeld): إذ تحصل المؤمَّن عليهن في التأمين الصحي القانوني من صندوق التأمين الصحي على 13 يورو كحد أقصى عن كل يوم تقويمي، ويدفع صاحب العمل الباقي كإعانة إضافية (§ 24i من الكتاب الخامس من قانون الضمان الاجتماعي، SGB V). ومنذ 1 يناير 2026 يكون الإثبات بالشهادة الطبية «شهادة الإجهاض أو الولادة المبكرة أو إعاقة الطفل» (النموذج 9). ولا يشمل ذلك العاملين لحسابهم الخاص.

الحماية من الفصل: بعد الإجهاض الذي يحدث بعد الأسبوع الثاني عشر من الحمل، لا يجوز الفصل من العمل حتى انقضاء أربعة أشهر (§ 17 الفقرة 1 البند 2 من قانون حماية الأمومة MuSchG). ويسري ذلك إذا كان صاحب العمل على علم بالإجهاض، أو إذا أبلغتموه به خلال أسبوعين من استلام إشعار الفصل.

الإجازة المرضية: لا توجد حماية أمومة قبل الأسبوع 13 من الحمل. وإذا لم تستطيعوا العمل، فإن الطبيب يمنحكم إجازة مرضية. وعندها يواصل صاحب العمل دفع الأجر لمدة تصل إلى ستة أسابيع، وبعدها يأتي بدل المرض. ويحق لكم استمرار دفع الأجر إذا كانت علاقة العمل قائمة دون انقطاع منذ أربعة أسابيع على الأقل (§ 3 الفقرتان 1 و3 من قانون استمرار دفع الأجر EFZG).

النمسا

لا توجد فترة حماية أمومة بعد الإجهاض، لكن توجد حماية من الفصل لمدة أربعة أسابيع. § 10 الفقرة 1a من قانون حماية الأمومة لعام 1979 (منذ 1 يناير 2016):

«يكون الفصل باطلًا قانونًا حتى انقضاء أربعة أسابيع بعد حدوث الإجهاض. وعلى العاملة، بناءً على طلب صاحب العمل، تقديم شهادة طبية بالإجهاض.»

ويُحدَّد ما إذا كان الفقدان يُعد إجهاضًا أو ولادة جنين ميت بالوزن وحده، ولا يوجد حد وفق أسابيع الحمل. فبحسب § 8 الفقرة 1 البند 2 من قانون القابلات (Hebammengesetz)، يُعد الجنين مولودًا ميتًا «إذا لم تظهر أي من العلامات المذكورة في البند 1 وكان وزنه عند الولادة 500 غرام على الأقل». وعند وزن أقل يُعد ذلك إجهاضًا (البند 3). ومنذ 1 سبتمبر 2024 يحق الحصول على رعاية القابلة بعد الإجهاض الذي يحدث بعد الأسبوع 18 من الحمل.

سويسرا

لا يُصرف تعويض الأمومة عند ولادة جنين ميت إلا إذا استمر الحمل 23 أسبوعًا على الأقل (ابتداءً من 23 0/7)، بإثبات بشهادة طبية (التعميم KS MSEAE، الهامش 1043). ولا يترتب على الفقدان قبل ذلك أي حق. وعند العجز عن العمل يواصل صاحب العمل دفع الأجر لفترة محدودة، إذا استمرت علاقة العمل أكثر من ثلاثة أشهر أو أُبرمت لأكثر من ثلاثة أشهر (المادة 324a من قانون الالتزامات السويسري OR). وتحمي المادة 336c من قانون الالتزامات بعد فترة التجربة من الفصل أثناء المرض الذي لا ذنب للعامل فيه (من 30 إلى 180 يومًا بحسب سنة الخدمة)، وكذلك «أثناء الحمل وفي الأسابيع الـ 16 التي تلي الوضع». ولا ينص القانون على ما إذا كان الإجهاض قبل الأسبوع 23 يُعد وضعًا. وعند الشك، استشيروا مختصًا في قانون العمل.

الدعم بعد الفقدان

يحق لكم الحزن على هذا الحمل، مهما كان مبكرًا حين انتهى. ولا يلزمكم اتخاذ أي قرار قبل أن تكونوا مستعدين.

ويوصي الدليل الإرشادي الخاص بالإجهاض المتكرر بتقديم الدعم النفسي والاجتماعي (AWMF 015-050). اسألوا في عيادة طبيب النساء أو في عيادة الخصوبة عن الاستشارة النفسية والاجتماعية، لكم ولشريككم.

وإذا تأخر الحمل الجديد، فإن دليلنا عن تأخر الإنجاب يشرح الخطوات المفيدة حينها.

الأسئلة الشائعة

كم يجب الانتظار بعد الإجهاض قبل الحمل مجددًا؟

بحسب الدليل الإرشادي الصادر باللغة الألمانية، لا يلزمكم الانتظار ما لم تكن هناك أسباب تمنع ذلك، مثل فحوصات لم تكتمل بعد أو عدم الاستعداد النفسي (AWMF 015-076). وتنصح منظمة الصحة العالمية بالانتظار 6 أشهر، لكنها تستند إلى دراسة واحدة فقط. ووجد تحليل تلوي أن تكرار الإجهاض كان أقل مع فاصل أقصر (RR 0.82؛ Kangatharan 2017).

هل تزداد الخصوبة بعد الإجهاض؟

البيانات غير متسقة. ففي دراسة أترابية نرويجية انخفضت الفرصة الشهرية قليلًا بعد الإجهاض، إلى 0.83 من الفرصة المرجعية (Arge 2022). وفي دراسة صينية شملت 518 امرأة مع اختبارات بول يومية، كانت فرصة الحمل في الدورة التالية أعلى بعد حالات الفقدان المبكر جدًا (نسبة الأرجحية 2.6)، لكن خطر تكرار الفقدان المبكر كان أعلى أيضًا (2.4) (Wang 2003). ولا يدل ذلك على أن النساء يصبحن أكثر خصوبة بعده.

متى يحدث التبويض بعد الإجهاض؟

في دراسة صغيرة شملت 18 امرأة، حدث التبويض الأول في المتوسط بعد 29 يومًا من الإجهاض، ضمن مدى من 13 إلى 103 أيام، ولدى جميعهن قبل أول دورة شهرية (Donnet 1990).

ما سرعة انخفاض هرمون hCG بعد الإجهاض؟

لدى النساء اللواتي تراجع حملهن مجهول الموقع دون علاج، انخفض hCG خلال يومين في المتوسط بنسبة 48% إلى 60%، وخلال 7 أيام بنسبة 86% إلى 94%، بحسب القيمة الأولية (Butts 2013). وكان الانخفاض لدى 95% بعد يومين 35% إلى 50% على الأقل (AWMF 015-076، الجدول 12). أما المسارات الأبطأ فتستدعي تقييمًا طبيًا (NICE NG126).

متى يصبح اختبار الحمل سلبيًا بعد الإجهاض؟

لا توجد دراسات منهجية حول الإجهاض التلقائي. وبعد إنهاء الحمل بالشفط، استغرق الأمر في دراسة صغيرة جدًا في المتوسط ما يزيد قليلًا على 5 أسابيع حتى انخفض إلى أقل من 2 IU/l (Marrs 1979). ويوصي NICE بعد الانتظار أو العلاج الدوائي بإجراء اختبار بول بعد 3 أسابيع من الإجهاض؛ وإذا كان إيجابيًا، يلي ذلك مزيد من الفحص.

ما مدى خطر تكرار الإجهاض بعد إجهاض سابق؟

في النرويج انتهت 19.8% من حالات الحمل التالية بإجهاض جديد بعد إجهاض واحد، و27.7% بعد إجهاضين متتاليين، و41.9% بعد ثلاث حالات أو أكثر (Magnus 2019).

بعد كم حالة إجهاض تُجرى الفحوصات؟

يوصي الدليل الإرشادي الصادر باللغة الألمانية بالفحص بعد ثلاث حالات إجهاض متتالية، وفي حالات مبررة بعد حالتين (AWMF 015-050). أما ESHRE وASRM وSOGC فتتحدث عن الإجهاض المتكرر ابتداءً من حالتي فقدان.

هل يساعد البروجسترون بعد الإجهاض؟

عند الإجهاض المتكرر غير المفسر (3 حالات أو أكثر، في عمر 18 إلى 39 عامًا) لم يحقق البروجسترون المهبلي، المعطى وقائيًا بدءًا من الاختبار الإيجابي، فائدة مؤكدة (PROMISE: 65.8% مقابل 63.3% ولادات حية). وترى مراجعة Cochrane لعام 2025 أثرًا ضئيلًا على الأرجح أو لا أثر عند الإجهاض المتكرر. وعند النزيف مع إجهاض سابق واحد على الأقل ارتفع معدل الولادة الحية قليلًا (Cochrane 2021: RR 1.08، معظم البيانات من PRISM). والأدلة الإرشادية غير متفقة. وفي ألمانيا يُعد هذا الاستخدام خارج الترخيص، والأدوية تُصرف بوصفة طبية.

هل توجد حماية أمومة بعد الإجهاض؟

في ألمانيا منذ 1 يونيو 2025 ابتداءً من الأسبوع 13 من الحمل: أسبوعان، وابتداءً من الأسبوع 17 ستة أسابيع، وابتداءً من الأسبوع 20 ثمانية أسابيع، إذا أبلغتم صاحب العمل ولم ترغبوا صراحةً في مواصلة العمل (§ 3 الفقرة 5 من قانون حماية الأمومة MuSchG). ولا توجد في النمسا فترة حماية، لكن توجد حماية من الفصل لمدة أربعة أسابيع. وفي سويسرا لا يُصرف تعويض الأمومة إلا بعد إتمام 23 أسبوعًا من الحمل.

المصادر

الأدلة الإرشادية والجمعيات المهنية

• الدليل الإرشادي S2k: الفقدان المبكر للحمل في الثلث الأول، AWMF 015-076، الإصدار 1.2، DGGG وOEGGG وSGGG، يناير 2025
• الدليل الإرشادي S2k: تشخيص وعلاج النساء المصابات بالإجهاض التلقائي المتكرر، AWMF 015-050، الإصدار 2.0، DGGG وOEGGG وSGGG، مايو 2026
• ESHRE Guideline Recurrent Pregnancy Loss, Update 2022، ESHRE، نُشر في 1 فبراير 2023
• Recurrent pregnancy loss: a committee opinion, Fertil Steril 2026;125:1023-41، ASRM Practice Committee، 2026
• Motan T et al.: Guideline No. 464: Recurrent Pregnancy Loss, J Obstet Gynaecol Can 2025;47:103167، SOGC
• Zegers-Hochschild F et al.: The International Glossary on Infertility and Fertility Care, 2025, Hum Reprod 2026;41(6):892-909
• NICE guideline NG126: Ectopic pregnancy and miscarriage، التوصيات 1.9.2 و1.9.3 و1.10.5 و1.11.7، NICE، آخر تحديث 17 يونيو 2026
• NICE NG126: Diagnosis of viable intrauterine pregnancy and of tubal ectopic pregnancy، التوصيتان 1.8.8 و1.8.9، NICE
• NICE NG126: Support and information، التوصية 1.2.1، NICE
• Practice Bulletin No. 200: Early Pregnancy Loss، ACOG، 2018، أُعيد تأكيده في 2025
• Report of a WHO technical consultation on birth spacing, WHO/RHR/07.1، WHO، 2007

الدراسات والسجلات

• Magnus MC et al.: Role of maternal age and pregnancy history in risk of miscarriage, BMJ 2019;364:l869
• Kangatharan C et al.: Interpregnancy interval following miscarriage and adverse pregnancy outcomes, Hum Reprod Update 2017;23:221-231
• Schliep KC et al.: Trying to Conceive After an Early Pregnancy Loss, Obstet Gynecol 2016;127:204-212
• Tessema GA et al.: Interpregnancy interval and adverse pregnancy outcomes among pregnancies following miscarriages or induced abortions in Norway, PLoS Med 2022;19:e1004129
• Yang W et al.: Impact of interpregnancy interval after pregnancy loss on subsequent frozen-thawed embryo transfer cycles, Reprod Biol Endocrinol 2026;24:58
• Donnet ML et al.: Return of ovarian function following spontaneous abortion, Clin Endocrinol 1990;33:13-20
• Arge LA et al.: The association between miscarriage and fecundability, Hum Reprod 2022;37:322-332
• Wang X et al.: Conception, early pregnancy loss, and time to clinical pregnancy, Fertil Steril 2003;79:577-584
• Butts SF et al.: Predicting the decline in human chorionic gonadotropin in a resolving pregnancy of unknown location, Obstet Gynecol 2013;122:337-343
• Barnhart K et al.: Decline of serum human chorionic gonadotropin and spontaneous complete abortion, Obstet Gynecol 2004;104:975-981
• Desai D et al.: Human chorionic gonadotropin discriminatory zone in ectopic pregnancy: does assay harmonization matter?, Fertil Steril 2014;101:1671-1674
• Marrs RP et al.: Disappearance of human chorionic gonadotropin and resumption of ovulation following abortion, Am J Obstet Gynecol 1979;135:731-736
• van der Lugt B, Drogendijk AC: The disappearance of human chorionic gonadotropin from plasma and urine following induced abortion, Acta Obstet Gynecol Scand 1985;64:547-552
• السجل الألماني لأطفال الأنابيب (D.I.R.): الكتاب السنوي 2024، الصفحتان 26 و27
• Kolte AM et al.: Non-visualized pregnancy losses are prognostically important for unexplained recurrent miscarriage, Hum Reprod 2014;29:931-937
• Kolte AM et al.: Chance of live birth: a nationwide, registry-based cohort study, Hum Reprod 2021;36:1065-1073
• Lund M et al.: Prognosis for live birth in women with recurrent miscarriage, Obstet Gynecol 2012;119:37-43
• Coomarasamy A et al.: A Randomized Trial of Progesterone in Women with Recurrent Miscarriages (PROMISE), N Engl J Med 2015;373:2141-2148
• Coomarasamy A et al.: A Randomized Trial of Progesterone in Women with Bleeding in Early Pregnancy (PRISM), N Engl J Med 2019;380:1815-1824
• Coomarasamy A et al.: Micronized vaginal progesterone to prevent miscarriage: a critical evaluation of randomized evidence, Am J Obstet Gynecol 2020;223:167-176
• Devall AJ et al.: Progestogens for preventing miscarriage: a network meta-analysis, Cochrane Database Syst Rev 2021;4:CD013792
• Haas DM et al.: Progestogen for preventing miscarriage in women with recurrent miscarriage of unclear etiology, Cochrane Database Syst Rev 2025, CD003511.pub6
• Kaandorp SP et al.: Aspirin plus heparin or aspirin alone in women with recurrent miscarriage (ALIFE), N Engl J Med 2010;362:1586-1596
• Quenby S et al.: Heparin for women with recurrent miscarriage and inherited thrombophilia (ALIFE2), Lancet 2023;402:54-61

الأدوية

• النشرة الفنية لمستحضر مرخص في ألمانيا يحتوي على 200 mg من البروجسترون الميكروني للاستعمال المهبلي، إصدار فبراير 2026
• النشرة الفنية لمستحضر مرخص في ألمانيا يحتوي على 10 mg من الديدروجستيرون، إصدار سبتمبر 2025
• معلومات المخاطر بشأن هيدروكسي بروجسترون كابروات، BfArM، 2024

القوانين والجهات الرسمية

• قانون حماية الأمومة (MuSchG)، § 3
• قانون حماية الأمومة (MuSchG)، § 17
• الكتاب الخامس من قانون الضمان الاجتماعي (SGB V)، § 24i، بدل الأمومة
• قانون استمرار دفع الأجر (EFZG)، § 3
• لائحة وصف الأدوية (AMVV)، الملحق 1
• ما القواعد المطبقة في حالات الإجهاض وولادة جنين ميت؟، بوابة الأسرة الاتحادية في ألمانيا
• قانون حماية الأمومة لعام 1979 (النمسا)، § 10، RIS
• قانون القابلات (النمسا)، § 8، RIS
• رعاية القابلة مستقبلًا في حالات الإجهاض أيضًا، النشرة البرلمانية رقم 612، البرلمان النمساوي، 12 يونيو 2024
• التعميم بشأن تعويض الأمومة (KS MSEAE)، الهامش 1043، المكتب الاتحادي السويسري للتأمينات الاجتماعية (BSV)، الوضع في 1 يناير 2025
• قانون الالتزامات السويسري (OR)، المادتان 324a و336c، Fedlex