Onvruchtbaarheid man: oorzaken en behandelmogelijkheden

Als het niet lukt om een kind te krijgen, zoeken veel mannen wanhopig naar antwoorden. De onvervulde kinderwens belast niet alleen de relatie, hij knaagt ook aan het zelfbeeld. Het goede nieuws: mannelijke onvruchtbaarheid is vaak te behandelen.

Veel stellen denken eerst aan de vrouw als het niet lukt om zwanger te worden. Dat is een misvatting. Bij bijna de helft van alle gevallen ligt de oorzaak geheel of gedeeltelijk bij de man.

Hoe vaak komt mannelijke onvruchtbaarheid voor

De cijfers verrassen veel mensen: volgens de richtlijn van de Europese Vereniging voor Urologie (EAU) speelt bij ongeveer de helft van alle ongewild kinderloze paren een mannelijke factor mee. Bij ongeveer 20 procent ligt de oorzaak uitsluitend bij de man.

Wereldwijde trend: de spermakwaliteit neemt af

De onderzoeksresultaten zijn zorgwekkend. Tussen 1973 en 2011 is de gemiddelde spermaconcentratie bij mannen in westerse landen met ruim de helft gedaald (52,4 procent). Een vervolganalyse van dezelfde onderzoeksgroep met gegevens tot 2018 wijst erop dat de daling versnelt: voor gegevens vanaf het jaar 2000 bedroeg die 2,6 procent per jaar.

Duitse cijfers: een realistisch beeld

In Duitsland is volgens de Duitse Vereniging voor Urologie (Deutsche Gesellschaft für Urologie) een op de zes paren ongewild kinderloos en aangewezen op medische hulp. De EAU-richtlijn noemt voor paren in de vruchtbare leeftijd een frequentie van ongeveer 15 procent. Of er bij de man een oorzaak is, blijkt pas uit onderzoek, allereerst uit het spermiogram.

Het werkelijke aantal ligt waarschijnlijk hoger. Veel mannen schuwen de gang naar de androloog, vaak uit onterechte schaamte of onwetendheid.

Het effect van leeftijd bij de man wordt onderschat

Terwijl over de leeftijd van de vrouw uitgebreid wordt gesproken, zien veel mensen het effect van leeftijd bij de man over het hoofd. Meestal vanaf ongeveer 40 jaar neemt ook bij de man de vruchtbaarheid af: er worden minder zaadcellen aangemaakt en hun bevruchtend vermogen kan afnemen. Genetische fouten in de zaadcellen komen vaker voor en het risico op een miskraam stijgt. Ook de EAU-richtlijn noemt een hogere leeftijd van de vader als risicofactor.

Oorzaken in overzicht: tabel

De oorzaken van mannelijke onvruchtbaarheid zijn divers. De volgende verdeling komt uit een grote andrologische analyse met bijna 13.000 patiënten, die de EAU-richtlijn aanhaalt:

Leefstijl, infecties, medicijnen en omgevingsfactoren komen in deze statistiek niet als aparte groep voor. Ze kunnen de spermakwaliteit wel verslechteren, naast een andere oorzaak.

De grote onbekende: idiopathische infertiliteit

Bij ongeveer een op de drie tot vier mannen wordt ondanks uitgebreid onderzoek geen eenduidige oorzaak gevonden. Dat is enorm frustrerend voor de mannen die het treft. Toch zijn er ook dan behandelopties.

De moderne andrologie ontwikkelt zich razendsnel. Wat nu als “onbekende oorzaak” geldt, kan morgen te behandelen zijn.

Hormonale oorzaken

Het mannelijke hormoonstelsel is een nauwkeurig afgestemd orkest. Raakt het uit de maat, dan lijdt de vruchtbaarheid eronder. Hormonale stoornissen belasten mannen vaak lichamelijk en psychisch.

Hypogonadotroop hypogonadisme: als het signaal ontbreekt

Het klassieke geval: de hersenen en de hypofyse maken te weinig stimulerende hormonen aan (FSH en LH). Het gevolg: de testikels werken op een laag pitje of leggen het werk helemaal stil.

De oorzaken zijn divers. Aangeboren syndromen zoals het syndroom van Kallmann, of verworven schade door tumoren, trauma’s of bestraling. Ook misbruik van anabole steroïden kan erachter zitten.

Het goede nieuws: deze vorm is meestal goed te behandelen. Met een gerichte hormoontherapie (hCG, indien nodig aangevuld met FSH) kan de aanmaak van zaadcellen vaak weer op gang worden gebracht.

Hypergonadotroop hypogonadisme: als de testikels het laten afweten

Hier ligt het probleem rechtstreeks in de testikels. Ondanks voldoende signalen uit de hersenen maken ze geen of te weinig testosteron aan. De stimulerende hormonen FSH en LH zijn dienovereenkomstig verhoogd.

Typische oorzaken zijn het Klinefelter-syndroom, een testikeltrauma, infecties of chemotherapie. Een hormoontherapie helpt hier volgens de EAU-richtlijn niet. Toch is de situatie niet uitzichtloos: met micro-TESE kunnen vaak nog enkele zaadcellen worden gewonnen.

Hyperprolactinemie: het over het hoofd geziene hormoon

Een verhoogd prolactine onderdrukt de hormonen die de testikels aansturen, en daarmee de aanmaak van testosteron. Bepaalde medicijnen of goedaardige tumoren van de hypofyse kunnen de oorzaak zijn. De symptomen zijn vaak subtiel: een afnemend libido, erectiestoornissen en soms zelfs zwelling van de borstklier.

De behandeling is meestal eenvoudig. Medicijnen zoals cabergoline of bromocriptine verlagen het prolactine, of een veroorzakend medicijn wordt gestopt. Vaak verbetert dan ook de spermakwaliteit.

Schildklier: de onderschatte invloed

Zowel een te snel als een te traag werkende schildklier kan de mannelijke vruchtbaarheid aantasten. Daarom horen schildklierwaarden bij bijbehorende klachten bij het onderzoek. Gelukkig zijn schildklierstoornissen meestal goed te behandelen.

Anatomische oorzaken: varicocele en niet-ingedaalde testikel

Soms zijn het mechanische problemen die de vruchtbaarheid in de weg staan. Andrologen kunnen deze vaak direct zien of voelen. Dat maakt het onderzoek eenvoudiger en de behandeling meestal kansrijk.

Varicocele: de meest voorkomende behandelbare oorzaak

Spataderen aan de testikel komen volgens de EAU-richtlijn voor bij bijna 15 procent van alle mannen, bij mannen met vruchtbaarheidsproblemen zelfs bij 35 tot 40 procent. De verwijde aders laten het bloed ophopen, verhogen de temperatuur in de balzak en kunnen zo de gevoelige aanmaak van zaadcellen schaden.

Graden van de varicocele en hun betekenis

Er zijn drie graden:

• Graad I: alleen voelbaar bij persen
• Graad II: in rust voelbaar
• Graad III: in rust zichtbaar en voelbaar

Daarnaast bestaat de subklinische varicocele, die alleen op een echo opvalt. Niet elke varicocele hoeft te worden behandeld. Bepalend zijn de klachten en vooral de spermakwaliteit. Bij slechte waarden en een voelbare varicocele wordt meestal een operatie aanbevolen. Bij een varicocele die alleen op de echo zichtbaar is, leverde een operatie in onderzoeken daarentegen geen voordeel op.

Operatieve behandeling: microscopisch nauwkeurig

De moderne varicoceleoperatie gebeurt microscopisch. Onder sterke vergroting worden alleen de aangedane aders afgesloten, slagaders en lymfebanen blijven gespaard. Volgens de EAU-richtlijn zijn er daarbij minder complicaties en recidieven dan bij andere technieken.

De resultaten zijn bemoedigend: bij mannen met afwijkende waarden verbeteren de spermawaarden na de operatie meestal. Het duurt tot twee cycli van de zaadcelvorming voordat dat zichtbaar wordt. Een spontane zwangerschap trad in onderzoeken meestal zes tot twaalf maanden na de ingreep op.

Niet-ingedaalde testikel: late gevolgen van een kinderprobleem

Normaal gesproken verhuizen de testikels tijdens de zwangerschap uit de buikholte naar de balzak. Blijft er een of blijven beide “boven”, dan spreekt men van cryptorchisme of een niet-ingedaalde testikel.

Onbehandeld kan de hogere lichaamstemperatuur tot blijvende schade leiden: het verloren gaan van kiemcellen begint al in het eerste levensjaar. Zelfs na succesvolle behandeling in de kindertijd blijft vaak een verminderde vruchtbaarheid bestaan.

Eenzijdig versus tweezijdig niet-ingedaalde testikel

Bij een eenzijdig niet-ingedaalde testikel compenseert de gezonde testikel vaak goed: volgens de EAU-richtlijn worden bijna evenveel van deze mannen vader als mannen zonder niet-ingedaalde testikel (89,7 tegenover 93,7 procent). Anders bij een tweezijdig niet-ingedaalde testikel: ook na succesvolle behandeling heeft 75 procent een verminderd aantal zaadcellen en 42 procent helemaal geen zaadcellen in het ejaculaat.

Bij het andrologische spreekuur komen de mannen meestal pas als volwassene terecht. Voor de vruchtbaarheid is dan vaak al veel beslist. Belangrijk is een vroege behandeling in de kindertijd.

Andere anatomische oorzaken

Afsluitingen van de zaadwegen door infecties of aangeboren afwijkingen blokkeren het zaadtransport. Ondanks een normale aanmaak van zaadcellen worden er dan geen of weinig zaadcellen in het ejaculaat gevonden.

De TESE-operatie kan hier helpen. Daarbij worden zaadcellen rechtstreeks uit de testikel gehaald en gebruikt voor een ICSI-behandeling.

Genetische oorzaken

Genetica speelt bij mannelijke onvruchtbaarheid een grotere rol dan veel mensen denken. Bij het onderzoek worden regelmatig genetische afwijkingen gevonden die de vruchtbaarheid aantasten. Inzicht in deze oorzaken helpt bij de begeleiding en bij het opstellen van het behandelplan.

Klinefelter-syndroom: de meest voorkomende chromosomale oorzaak

Bij het Klinefelter-syndroom hebben mannen een extra X-chromosoom (47,XXY in plaats van 46,XY). Het is de meest voorkomende afwijking van de geslachtschromosomen. In een grote andrologische analyse betrof het 2,6 procent van alle patiënten en 13,7 procent van de mannen zonder zaadcellen in het ejaculaat. Het Klinefelter-syndroom is vaak de oorzaak van ernstige oligozoöspermie of complete azoöspermie.

Kenmerkend zijn kleine, stevige testikels en tekenen van een testosterontekort. Het beeld verschilt echter sterk.

Behandelmogelijkheden bij het Klinefelter-syndroom

De aanmaak van testosteron is meestal verminderd. Een testosteronvervangende therapie kan de klachten van het tekort verlichten, maar remt de toch al beperkte aanmaak van zaadcellen nog verder.

Bij een kinderwens wordt daarom van testosteron afgezien. Een hormonale stimulatie helpt bij deze vorm (primair hypogonadisme) volgens de EAU-richtlijn niet. De belangrijkste optie is een micro-TESE: daarmee kunnen in tot 50 procent van de gevallen zaadcellen worden gewonnen.

Y-chromosoomdeleties: als genen voor de vruchtbaarheid ontbreken

Kleine ontbrekende stukjes in het Y-chromosoom kunnen grote gevolgen hebben. Afhankelijk van het getroffen gebied (AZFa, AZFb of AZFc) loopt het spectrum van ernstige oligozoöspermie tot complete azoöspermie.

Y-deleties komen volgens de EAU-richtlijn voor bij 8 tot 12 procent van de mannen zonder zaadcellen in het ejaculaat en bij 3 tot 7 procent van de mannen met een sterk verminderd aantal zaadcellen. De diagnostiek is eenvoudig: een bloedtest toont de deletie aan. Belangrijk voor de begeleiding: zonen erven de deletie van de vader. Bij volledige deleties die AZFa en AZFb betreffen, zijn de kansen zo slecht dat de richtlijn een TESE afraadt.

AZFc-deleties: nog hoop op eigen zaadcellen

Bij AZFc-deleties zijn in 50 tot 75 procent van de gevallen nog zaadcellen in de testikel te vinden (via TESE). De prognose is duidelijk beter dan bij andere deleties.

Voor deze mannen is een bijzonder intensieve genetische begeleiding belangrijk. De beslissing voor een behandeling raakt niet alleen hen, maar ook hun mogelijke zonen.

Taaislijmziekte: niet alleen een longziekte

Mutaties in het CFTR-gen veroorzaken niet alleen taaislijmziekte (cystische fibrose), maar ook het aangeboren ontbreken van de zaadwegen (CAVD). De aanmaak van zaadcellen is normaal, maar het transport is geblokkeerd.

Een tweezijdig ontbreken van de zaadleiders komt volgens de EAU-richtlijn voor bij ongeveer 1 procent van de mannen met vruchtbaarheidsproblemen. Ongeveer 4 procent van de mensen van Europese afkomst draagt een mutatie in het CFTR-gen. Dat heeft gevolgen voor de gezinsplanning: is ook de partner drager, dan kunnen de kinderen taaislijmziekte krijgen.

Andere genetische oorzaken

Robertsonse translocaties en andere chromosoomafwijkingen kunnen tot herhaalde miskramen leiden, ook als de bevruchting lukt. Genetische diagnostiek brengt de oorzaak in kaart.

Monogene stoornissen zoals mutaties in genen voor ciliaire eiwitten veroorzaken het syndroom van Kartagener met onbeweeglijke zaadcellen. De diagnostiek wordt steeds nauwkeuriger. De behandelmogelijkheden blijven echter beperkt.

Leefstijlfactoren

De moderne leefstijl kan de mannelijke vruchtbaarheid aanzienlijk schaden. Het positieve daaraan: deze factoren kunnen mannen zelf beïnvloeden. Vaak is alleen de juiste aanzet en zijn realistische doelen nodig.

Roken: de vijand van de zaadcellen

De onderzoeksgegevens zijn duidelijk: rokers hebben een slechtere spermakwaliteit. Concentratie, beweeglijkheid en vorm van de zaadcellen lijden onder tabaksgebruik. Ook het erfelijk materiaal wordt beschadigd.

Een grote meta-analyse met 20 onderzoeken en 5.865 deelnemers bevestigt het verband tussen roken en slechtere spermawaarden. Rokende mannen maken gemiddeld minder zaadcellen aan en in het sperma zijn meer genetische beschadigingen te vinden.

Wat stoppen met roken kan opleveren

Een voorbeeld: een man van 34 jaar rookt al 15 jaar 40 sigaretten per dag en zijn spermiogram is duidelijk beperkt. Door te stoppen met roken valt een belangrijke storende factor weg. Voordat dat in de uitslag zichtbaar wordt, is echter geduld nodig.

Stoppen met roken loont altijd. Omdat nieuwe zaadcellen ruim drie maanden rijpen, is een verbetering pas na ongeveer drie maanden in het spermiogram te zien.

Alcohol: matigheid is de sleutel

Matig alcoholgebruik lijkt de spermawaarden volgens een grote meta-analyse niet te verslechteren. Problematisch wordt het bij regelmatig meer dan twee drankjes per dag: veel alcohol kan het testosteronniveau verlagen en de vruchtbaarheid schaden.

Het goede nieuws: de effecten zijn volgens familienplanung.de na het stoppen meestal omkeerbaar.

Overgewicht: meer dan een cosmetisch probleem

Obesitas verandert het hormoonprofiel. Testosteron daalt, oestrogenen stijgen. Overgewicht kan de werking van de testikels aantasten en de aanmaak van zaadcellen verminderen.

Mechanismen achter onvruchtbaarheid door overgewicht

Vetweefsel maakt aromatase aan, een enzym dat testosteron omzet in oestrogeen. Zo kan een door overgewicht veroorzaakt testosterontekort ontstaan.

Daarnaast worden een verstoorde temperatuurregulatie in de balzak, meer ontstekingsprocessen en meer oxidatieve stress besproken. Dat alles kan de gevoelige aanmaak van zaadcellen schaden.

Succesfactor gewichtsverlies

Afvallen kan de spermawaarden verbeteren, dat suggereren observationele onderzoeken. De resultaten van gecontroleerde onderzoeken zijn echter tegenstrijdig. Afvallen kan wel een door overgewicht veroorzaakt testosterontekort verbeteren. Zinvol is een combinatie van een aangepaste voeding en sport.

Hitte: de onderschatte vijand

De testikels hangen niet voor niets buiten het lichaam. Voor de vorming van zaadcellen moeten ze zo gelijkmatig mogelijk ongeveer 2 graden koeler zijn dan de normale lichaamstemperatuur. Oververhitting kan de aanmaak van zaadcellen aantasten.

Laptops op schoot, regelmatige saunabezoeken, strakke onderbroeken of zittend werk kunnen problematisch worden. Ook een recent doorgemaakte ziekte met koorts beïnvloedt volgens de WHO de waarden in het spermiogram.

Stress: belasting voor lichaam en relatie

Of stress de spermakwaliteit rechtstreeks verslechtert, is wetenschappelijk niet eenduidig vastgesteld. Duidelijk is: de onvervulde kinderwens zelf is voor veel stellen een grote belasting, ook voor het libido.

Ontspanningstechnieken, sport of psychologische begeleiding kunnen helpen om beter met de situatie om te gaan.

Diagnostiek: spermiogram en verder

De moderne andrologie gaat veel verder dan het eenvoudige spermiogram. Gebruikelijk is een diagnostisch concept in meerdere stappen, dat al naar gelang de bevinding wordt uitgebreid. Het doel is de oorzaak van de onvruchtbaarheid te vinden en op basis daarvan te behandelen. Welke wegen er zijn, van de thuistest tot het vruchtbaarheidscentrum, en wat ze zeggen, vergelijkt de gids Vruchtbaarheidstest bij de man.

Het spermiogram: basis van de diagnostiek

Elk andrologisch onderzoek begint met het spermiogram. Na 2 tot 7 dagen zonder zaadlozing (volgens de WHO) wordt het monster door masturbatie verkregen, bij voorkeur in de praktijk, om transportschade te voorkomen.

De WHO-referentiewaarden van 2021 beschrijven het 5e percentiel (de ondergrens) van mannen van wie de partner binnen een jaar zwanger werd:

• Volume: ≥ 1,4 ml
• Concentratie: ≥ 16 miljoen/ml
• Totaal aantal: ≥ 39 miljoen per ejaculaat
• Motiliteit: ≥ 42% beweeglijk
• Morfologie: ≥ 4% normaal gevormd

Interpretatie: meer dan alleen cijfers

Een slecht spermiogram betekent niet automatisch onvruchtbaarheid. Sommige stellen worden ondanks erbarmelijke waarden spontaan zwanger. Omgekeerd garanderen goede waarden geen vruchtbaarheid.

Bepalend is het totaalbeeld. Volgens de WHO zijn de referentiewaarden uitdrukkelijk geen grens tussen vruchtbaar en onvruchtbaar. Bij afwijkende bevindingen wordt het spermiogram meestal na 8 tot 12 weken herhaald, omdat de waarden van monster tot monster sterk kunnen schommelen.

Uitgebreide zaadcelanalyse

Is het standaardspermiogram niet genoeg, dan komen aanvullende tests aan bod:

DNA-fragmentatie: meet schade aan het erfelijk materiaal van de zaadcellen. Volgens de EAU-richtlijn geldt een aandeel van 25 procent beschadigde zaadcellen (gemeten met de SCSA-test) als drempel waarboven de kans op een zwangerschap op natuurlijke wijze of via IUI afneemt. Waarden boven 50 procent hangen samen met slechtere IVF-resultaten.

Acrosoomreactie: onderzoekt of zaadcellen de eicelomhulling kunnen doordringen. Gestoorde reacties kunnen aanwijzingen geven bij onverklaarde mislukkingen van IVF.

Hypo-osmotische zwellingstest: test de integriteit van het celmembraan. Belangrijk bij slechte beweeglijkheid of vóór ICSI.

Hormonale diagnostiek: het endocriene profiel

Naast het spermiogram worden belangrijke hormonen bepaald:

• FSH en LH: tonen of de stimulatie van de testikels werkt
• Testosteron: bij voorkeur ’s ochtends
• Prolactine: bij verdenking op hyperprolactinemie
• Schildklierhormonen: TSH, T3, T4 bij bijbehorende klachten

Interpretatie van de hormoonwaarden

Een verhoogd FSH wijst op schade aan de testikels. Een laag FSH bij een slecht spermiogram wijst op een hormonale oorzaak, vaak goed te behandelen.

Testosteron alleen is niet genoeg. Belangrijk is ook het vrije of biologisch beschikbare testosteron. SHBG kan de interpretatie aanzienlijk beïnvloeden.

Lichamelijk onderzoek: de blik op het geheel

Het onderzoek begint met de algemene indruk: lichaamsbouw, beharing en stem kunnen aanwijzingen geven voor hormonale stoornissen. Het onderzoek van de genitaliën gebeurt staand en liggend.

Testikelgrootte: in de Europese algemene bevolking zijn testikels gemiddeld ongeveer 20 ml groot (plus/min 5 ml), gemeten met de orchidometer. Eenduidige normwaarden bestaan volgens de EAU-richtlijn niet. Kleine testikels maken meestal minder zaadcellen aan.

Consistentie: zachte testikels kunnen wijzen op hormonale stoornissen, harde op tumoren of littekenweefsel.

Bijbal: verhardingen of cysten kunnen het zaadtransport belemmeren.

Diagnostiek van de varicocele

Het onderzoek gebeurt staand in een warme ruimte. Systematisch wordt langs de zaadstreng gevoeld, terwijl de patiënt perst. Een doppler-echo kan grensgevallen objectiveren.

Niet elke varicocele hoeft behandeld te worden. Bepalend zijn klachten, testikelgrootte en vooral de spermakwaliteit.

Verdere diagnostiek

Bij bijzondere vraagstukken helpen aanvullende methoden:

Genetische diagnostiek: volgens de EAU-richtlijn een chromosoomanalyse (karyotype) bij azoöspermie of minder dan 10 miljoen zaadcellen per milliliter, een test op Y-chromosoomdeleties bij hoogstens 1 miljoen zaadcellen per milliliter (te overwegen onder 5 miljoen) en een CFTR-analyse bij ontbrekende zaadleiders.

Transrectale echografie: bij verdenking op afsluitingen van de zaadwegen of cysten.

Testisbiopsie: nog maar zelden nodig, meestal direct in het kader van een TESE-operatie.

Behandelmogelijkheden per oorzaak

De therapie van mannelijke onvruchtbaarheid richt zich op de onderliggende oorzaak. Andrologen volgen daarbij meestal een stapsgewijze aanpak: van de eenvoudigste tot de meest complexe behandeling. Daarbij is geduld nodig: nieuwe zaadcellen rijpen in ruim drie maanden.

Hormonale behandelingen: vaak de eerste stap

Bij een secundair hypogonadisme, dus als het signaal vanuit de hersenen of de hypofyse ontbreekt, zijn de kansen op succes goed. Zijn daarentegen de testikels zelf beschadigd (primair hypogonadisme), dan helpt een hormoontherapie volgens de EAU-richtlijn niet.

Hypogonadotroop hypogonadisme: stimulatie in plaats van vervanging

In plaats van testosteron te vervangen, wordt de eigen aanmaak gestimuleerd. HCG (humaan choriongonadotrofine) bootst het luteïniserend hormoon na en stimuleert de aanmaak van testosteron en zaadcellen.

Gebruikelijke aanpak volgens de EAU-richtlijn: starten met 250 IE hCG twee keer per week, indien nodig verhogen tot maximaal 2.000 IE twee keer per week. Het spermiogram wordt om de drie maanden gecontroleerd. Is het effect onvoldoende, dan wordt FSH toegevoegd; een combinatie vanaf het begin is ook mogelijk.

Clomifeencitraat: de klassieker onder de stimulatie

Bij lichte hormonale stoornissen wordt vaak clomifeencitraat gebruikt. Het blokkeert oestrogeenreceptoren in de hersenen en verhoogt zo de eigen aanmaak van FSH en LH.

Voor mannen is clomifeen niet geregistreerd, het gebruik is off-label. Voor mannen met onverklaard beperkte waarden ziet de EAU-richtlijn geen sluitende gegevens voor werkzame stoffen zoals clomifeen. Meer bewijs is er voor een FSH-behandeling als de FSH-waarde binnen het normale bereik ligt.

Hyperprolactinemie: snelle hulp met dopamine-agonisten

Een verhoogd prolactine is meestal eenvoudig te behandelen. Dopamine-agonisten zoals cabergoline of bromocriptine verlagen de waarden. Is een medicijn de oorzaak, dan wordt het zo mogelijk gestopt. Volgens de EAU-richtlijn kan de behandeling de spermakwaliteit verbeteren.

Belangrijk is het achterhalen van de oorzaak: een MRI-onderzoek bij duidelijk verhoogde waarden.

Operatieve behandelingen: de anatomie corrigeren

Mechanische problemen vragen meestal om een operatieve correctie. De slagingspercentages zijn goed als de indicatie klopt.

Varicoceleoperatie: de klassieker

De microscopische varicoceleoperatie kan poliklinisch onder plaatselijke verdoving plaatsvinden. Via een kleine snede in de lies worden de verwijde aders onder de microscoop afgesloten.

Slagingspercentages: bij mannen met een voelbare varicocele en afwijkende waarden verbeteren de spermawaarden meestal en neemt de kans op een zwangerschap toe. Een Cochrane-review uit 2021 vond ten opzichte van geen of latere behandeling een ongeveer de helft hoger zwangerschapspercentage (relatief risico 1,55).

Complicaties zijn zeldzaam: bij de microchirurgische operatie via de lies of daaronder ligt het percentage recidieven volgens de EAU-richtlijn op 0,4 procent, een vochtophoping in de balzak (hydrocele) komt voor in 0,44 procent van de gevallen.

Afsluitingen van de zaadwegen: microchirurgie vereist

Bij afsluitingen van de bijballen of zaadleiders komt een microchirurgische reconstructie in aanmerking. De operatie is veeleisend, maar bij een goede indicatie succesvol.

Vasoepididymostomie: verbinding tussen bijbal en zaadleider. Volgens de EAU-richtlijn doorgankelijkheid: 63 tot 85 procent, natuurlijke zwangerschap: 21 tot 45 procent.

Vasovasostomie: herstel na een vasectomie. Doorgankelijkheid: 90 tot 97 procent, zwangerschap: 52 tot 73 procent.

Antibioticabehandeling: bij aangetoonde infecties

Bacteriële infecties van de prostaat of de bijballen kunnen de vruchtbaarheid aantasten. Antibiotica kunnen de spermakwaliteit verbeteren. Dat de behandeling van een chronische prostatitis de kans op een natuurlijke zwangerschap vergroot, is volgens de EAU-richtlijn echter niet aangetoond.

Mogelijke verwekkers zijn bijvoorbeeld chlamydia. Welk antibioticum hoe lang wordt gegeven, hangt af van de verwekker.

Antioxidatieve therapie: aanvulling op de hoofdbehandeling

Oxidatieve stress beschadigt zaadcellen. Antioxidanten kunnen de spermawaarden mogelijk verbeteren, maar zijn nooit de enige therapie. Volgens de EAU-richtlijn zijn er geen sluitende gegevens over welke werkzame stoffen in welke dosering helpen. In de grote MOXI-studie verbeterden antioxidanten noch de spermawaarden noch de DNA-kwaliteit.

Meestal worden combinaties gebruikt van:

• Vitamine E
• Vitamine C
• Co-enzym Q10
• Selenium
• Zink

Meer is daarbij niet beter: houd je aan de maximale hoeveelheden voor voedingssupplementen en overleg de dosering met een arts. Zinvol is gebruik gedurende minstens drie maanden, omdat nieuwe zaadcellen zo lang rijpen.

Voortplantingsgeneeskundige behandelingen

Zijn conservatieve maatregelen niet genoeg, dan komen voortplantingsgeneeskundige behandelingen aan bod. De keuze hangt af van de ernst van de stoornis.

IUI: de zachte instap

Bij lichte tot matige stoornissen van de spermakwaliteit komt de intra-uteriene inseminatie (IUI) in aanmerking. Opgewerkte zaadcellen worden rechtstreeks in de baarmoeder gespoeld.

Voorwaarden: voldoende beweeglijke zaadcellen na de opwerking, doorgankelijke eileiders, een partner met een eisprong.

Slagingspercentages: volgens het Duitse IVF-register (Deutsches IVF-Register, D.I.R.) kwam het in 2024 bij 10,3 procent van de inseminaties met sperma van de partner tot een klinische zwangerschap, het levendgeboortepercentage lag in 2023 op 6,3 procent per inseminatie. De kosten zijn overzichtelijk. De belasting is gering.

IVF/ICSI: de hogere divisie

Bij ernstige stoornissen kom je er niet onderuit om IVF of ICSI te gebruiken. ICSI is bij mannelijke onvruchtbaarheid meestal de methode van eerste keus: één enkele zaadcel wordt rechtstreeks in de eicel gespoten.

Conclusie

Mannelijke onvruchtbaarheid komt vaak voor: bij ongeveer de helft van alle ongewild kinderloze paren speelt een mannelijke factor mee. Aan het begin van het onderzoek staat het spermiogram, aangevuld met hormoonwaarden, lichamelijk onderzoek en indien nodig genetische tests. Veel oorzaken, zoals een varicocele of een secundair hypogonadisme, zijn gericht te behandelen, een gezondere leefstijl kan de waarden bovendien verbeteren. Zelfs als er geen zaadcellen in het ejaculaat zijn, bieden TESE en ICSI vaak nog een weg naar een eigen kind. Als je wilt weten waar je moet beginnen, helpt onze Kliniekkeuzehulp je verder.

Bronnen

• Temporal trends in sperm count: a systematic review and meta-regression analysis, Human Reproduction Update (Levine et al.), 2017
• WHO laboratory manual for the examination and processing of human semen, 6th edition, World Health Organization, 2021
• EAU Guidelines on Sexual and Reproductive Health: Male Infertility, European Association of Urology, 2026
• DGA, DGU und BvDU definieren Standards für die Diagnostik der männlichen Infertilität, Deutsche Gesellschaft für Urologie, 2024
• Fruchtbarkeitsstörungen beim Mann: Körperliche Ursachen, familienplanung.de (Bundesinstitut für Öffentliche Gesundheit), 2026
• Alter, Lebensstil und Umwelt: Viele Faktoren beeinflussen die Fruchtbarkeit, familienplanung.de (Bundesinstitut für Öffentliche Gesundheit), 2026
• Spermien und männliche Fruchtbarkeit, familienplanung.de (Bundesinstitut für Öffentliche Gesundheit), 2026
• Männliche Geschlechtsorgane, familienplanung.de (Bundesinstitut für Öffentliche Gesundheit), 2026
• Erkrankungen und Fruchtbarkeitsstörungen bei Männern, Informationsportal Kinderwunsch (BMFSFJ), geraadpleegd 2026
• D·I·R Jahrbuch 2024, Deutsches IVF-Register, 2025