Endometriosi e gravidanza: probabilità, intervento chirurgico o FIVET

Molte donne con endometriosi desiderano un figlio. La diagnosi spesso fa paura: «Potrò ancora rimanere incinta?» È una preoccupazione più che comprensibile. Gli studi danno una risposta onesta: sì, con l’endometriosi una gravidanza è possibile, sia in modo naturale sia con un trattamento per la fertilità. Quanto siano buone le probabilità dipende però meno dallo stadio che dalla tua età, dalle tube, dalla tua riserva ovarica e da quanto tempo voi ci state provando.

In questa guida trovi che cosa raccomandano le tre linee guida più importanti: la linea guida europea della ESHRE (2022), la linea guida S2k AWMF 015-045 delle società scientifiche di Germania, Austria e Svizzera (versione 5.1, in vigore da aprile 2025) e la linea guida britannica NICE NG73 (ultimo aggiornamento 2024). Dove si contraddicono, riportiamo entrambe le posizioni. Ogni dato medico proviene da uno studio, da una linea guida o da un registro, e indichiamo su chi e come è stato misurato.

In breve: endometriosi e gravidanza

• Senza trattamento: in uno studio canadese, nell’endometriosi minima o lieve il 17,7% delle donne ha avuto entro 36 settimane una gravidanza durata almeno 20 settimane. Dopo l’asportazione dei focolai erano il 30,7% (Marcoux 1997, 341 donne con infertilità).
• Dopo FIVET o ICSI: il tasso di nati vivi per donna è nel complesso simile a quello senza endometriosi, più basso nell’endometriosi grave (Hamdan 2015, 36 studi).
• Terapia ormonale: ESHRE, AWMF e NICE la sconsigliano in caso di desiderio di gravidanza attuale. Un beneficio per la fertilità non è dimostrato (AWMF).
• Endometrioma: ogni intervento riduce l’AMH. Prima di una FIVET la ESHRE non raccomanda un intervento di routine.
• Adenomiosi: dopo FIVET il tasso di nati vivi è più basso, gli aborti spontanei sono circa il doppio (Cozzolino 2022, Vercellini 2014).

Come leggere i valori degli studi: molti risultati sono espressi come odds ratio (OR) o rischio relativo (RR). Un valore pari a 1 significa nessuna differenza rispetto al gruppo di confronto. I valori inferiori a 1 indicano meno casi, quelli superiori a 1 più casi. Tra parentesi trovi l’intervallo di confidenza al 95%. Se include l’1, la differenza non è statisticamente accertata.

Che cos’è l’endometriosi

L’endometriosi è una malattia cronica in cui tessuto simile alla mucosa dell’utero (endometrio) si insedia fuori dall’utero. Questi focolai possono comparire ovunque nella cavità addominale: sul peritoneo, sulle ovaie, sui legamenti che sostengono l’utero o perfino sull’intestino. Quando un tessuto di questo tipo cresce nello strato muscolare dell’utero, si parla di adenomiosi. La linea guida tedesca la classifica come endometriosi dell’utero (ICD-10 N80.0). A essa è dedicata più avanti una sezione apposita.

Focolai di endometriosi: dove si formano

Il tessuto fuori sede si comporta in modo simile alla normale mucosa uterina. Si ispessisce durante il ciclo e sanguina durante le mestruazioni. Il sangue, però, non può defluire.

Secondo la linea guida AWMF sono colpiti, in ordine decrescente di frequenza:

• il peritoneo della piccola pelvi (peritoneo pelvico)
• le ovaie, spesso sotto forma di cisti (endometriomi, chiamati anche «cisti cioccolato»)
• i legamenti che sostengono l’utero (legamenti uterosacrali)
• il tessuto tra vagina e retto (setto rettovaginale) e il fornice vaginale posteriore
• organi al di fuori dell’apparato genitale, ad esempio vescica e intestino

Quanto spesso siano colpite le tube non è noto. Le aderenze, però, possono restringerle o deformarle. Quando i focolai penetrano più in profondità nel tessuto, ad esempio nella parete dell’intestino o della vescica, gli specialisti parlano di endometriosi profonda infiltrante (TIE).

Riconoscere i sintomi

Molte donne hanno considerato «normali» per lungo tempo i forti dolori mestruali. I segni tipici sono:

• Forti dolori mestruali (dismenorrea)
• Dolore durante i rapporti sessuali
• Dolore cronico al basso ventre
• Sanguinamenti irregolari o molto abbondanti
• Disturbi digestivi durante le mestruazioni
• Infertilità: la linea guida AWMF include espressamente la sterilità tra i sintomi guida (raccomandazione 3.E7)

I disturbi, però, non sono un requisito. In uno studio belga, nel 40% delle donne con infertilità che non avevano dolore, la laparoscopia ha comunque trovato un’endometriosi (Meuleman 2009, 108 donne senza dolore).

Il dolore durante il rapporto può rendere più difficile rimanere incinta anche semplicemente perché i rapporti sono meno frequenti. Per questo la linea guida raccomanda di chiedere attivamente in visita eventuali problemi sessuali (AWMF 3.E11). Puoi quindi tranquillamente affrontare tu stessa l’argomento: fa parte della visita.

Quanto è frequente l’endometriosi?

L’Organizzazione mondiale della sanità (OMS, WHO) stima che sia colpito circa il 10% delle donne in età fertile, nel mondo circa 190 milioni (WHO 2025). La linea guida tedesca ritiene impossibile una stima affidabile, a causa della grande eterogeneità degli studi (AWMF 1.S1). Nei dati delle assicurazioni sanitarie tedesche la diagnosi è documentata ogni anno nello 0,66% delle donne assicurate (2019, rispetto allo 0,53% del 2010). In un’indagine canadese la quota nell’arco della vita era del 7,0%. Molti casi restano a lungo non riconosciuti. Quanti, nessuno lo sa con esattezza.

Nelle donne con infertilità l’endometriosi è nettamente più frequente. L’OMS indica dal 25 al 50%, la linea guida AWMF «fino al 50%». Nello studio belga su 221 donne con ciclo regolare e spermiogramma del partner nella norma, la laparoscopia ha trovato un’endometriosi nel 47%. Di queste, il 39% era allo stadio I, il 24% allo stadio II, il 14% allo stadio III e il 23% allo stadio IV (Meuleman 2009, serie di casi retrospettiva di un centro specializzato).

Nel Registro tedesco IVF (Deutsches IVF-Register) nel 2024 l’endometriosi è stata indicata in 3445 di 23.168 indicazioni alla FIVET/IVF (14,9%) e in 4917 di 53.861 indicazioni alla ICSI (9,1%). Per ogni trattamento sono possibili più indicazioni, quindi i valori non sono percentuali sul totale dei cicli.

Come influisce l’endometriosi sulla fertilità

Veniamo alla domanda centrale: sì, con l’endometriosi puoi rimanere incinta. La fertilità, però, è spesso ridotta. Di quanto, è difficile dirlo con un solo numero. Le rassegne meno recenti indicano per l’endometriosi non trattata una probabilità dal 2 al 10% al mese, contro dal 15 al 20% delle coppie senza problemi di fertilità. Già la società scientifica statunitense ASRM scriveva nel 2012 che, per l’ampia variabilità della letteratura, il dato è difficile da quantificare.

Più solido è uno studio randomizzato canadese. Nelle donne con endometriosi minima o lieve, in cui i focolai erano stati solo rilevati e non asportati, si sono avute 2,4 gravidanze ogni 100 mesi di osservazione. Dopo l’asportazione dei focolai erano 4,7 (Marcoux 1997). Sono state contate solo le gravidanze durate almeno 20 settimane.

Meccanismi del disturbo della fertilità

L’endometriosi può compromettere la fertilità su più livelli. Non tutto è documentato con la stessa solidità.

Disturbi meccanici: le aderenze possono incollare o deformare le tube. La captazione dell’ovocita diventa più difficile. Gli endometriomi sulle ovaie possono spostare il tessuto ovarico sano. La linea guida AWMF indica queste alterazioni anatomiche come causa.

Processi infiammatori: si discute se una produzione eccessiva di mediatori dell’infiammazione come prostaglandine, citochine e chemochine disturbi la maturazione e la qualità degli ovociti e l’impianto (AWMF 015-045, cap. 7.2). La linea guida usa volutamente la parola «si discute». Non è una catena causale accertata.

Recettività dell’utero: si discute anche se la mucosa uterina sia meno recettiva nell’endometriosi, ad esempio per una resistenza al progesterone. Finora è un’ipotesi. I dati dell’ovodonazione indicano al massimo un effetto piccolo: in dati di registro statunitensi e britannici con 162.082 cicli, il tasso di nati vivi era leggermente più basso nelle riceventi con endometriosi (OR 0,89; da 0,81 a 0,97). In una metanalisi di studi pubblicati con 7212 cicli non è emersa una differenza accertata (Paffoni 2024).

Effetti su ovociti e riserva ovarica

In una FIVET, nelle donne con endometriosi si ottengono in media circa 2 ovociti in meno (Hamdan 2015). Gli embrioni che ne derivano, tuttavia, non hanno un aspetto peggiore al microscopio. Una metanalisi di 22 studi non ha trovato differenze nella quota di embrioni di buona qualità (RR 1,00; da 0,94 a 1,06), nemmeno allo stadio III o IV (Dongye 2021).

Gli endometriomi, in particolare, interessano la riserva ovarica. Possono spostare il tessuto sano e ogni intervento su un endometrioma riduce il valore di AMH. Che cosa significhi per la decisione lo leggi nella sezione Intervento sull’endometrioma e AMH.

Probabilità senza trattamento

Molte coppie si chiedono prima di tutto se possa funzionare anche senza intervento e senza trattamento per la fertilità. In una parte delle donne succede. I dati migliori vengono dai gruppi di controllo di studi randomizzati, cioè da donne i cui focolai, durante la laparoscopia, sono stati solo rilevati e non asportati.

Importante per l’interpretazione: in Marcoux e Parazzini tutte le donne avevano già un’infertilità, in Larraín solo una parte. Gli studi sono durati mesi. Per te personalmente la probabilità può essere più alta o più bassa. Dipende molto dall’età, dalle tube e dal partner.

Quanto tempo aspettare?

Nessuna linea guida indica un intervallo di tempo documentato, ad esempio «provare per sei mesi dopo l’intervento». La linea guida AWMF raccomanda di informare sull’influenza dell’età (raccomandazione 7.E60). La società scientifica statunitense ASRM consiglia, in caso di endometriosi nota, di non aspettare il solito anno ma di iniziare subito gli accertamenti (ASRM 2021). Come si svolgono questi accertamenti e quanto costano lo leggi nella guida Desiderio di avere un figlio non realizzato.

Se sei già stata operata, la probabilità si può stimare con più precisione: con l’Endometriosis Fertility Index.

Diagnosi in caso di desiderio di gravidanza

Una diagnosi accurata è la base di ogni decisione: aspettare, operare o passare direttamente a un trattamento per la fertilità. Le linee guida in questo campo sono cambiate molto negli ultimi anni: la laparoscopia non è più l’unica strada per la diagnosi.

Anamnesi ed esame obiettivo

Anamnesi mirata:

• Caratteristiche e sede del dolore
• Rapporto dei disturbi con il ciclo
• Durata dell’assenza di figli
• Anamnesi sessuale, ad esempio dolore durante il rapporto
• Anamnesi familiare

Visita ginecologica: Con la palpazione si possono in parte rilevare noduli o indurimenti, soprattutto nella zona dei legamenti che sostengono l’utero o nello spazio di Douglas dietro l’utero.

Ecografia e risonanza magnetica

L’ecografia transvaginale è il primo esame di imaging. La linea guida AWMF la raccomanda come primo metodo e la risonanza magnetica (RM) come complemento di seconda scelta (raccomandazione 3.E10). Anche la NICE raccomanda l’ecografia in ogni caso di sospetto (1.5.2) e, per l’endometriosi profonda, un’ecografia specialistica o una RM della pelvi (1.5.9). Gli endometriomi sono spesso ben riconoscibili all’ecografia come cisti con il tipico contenuto «a vetro smerigliato».

Secondo l’AWMF, la diagnosi con ecografia o RM può essere posta in modo sufficientemente affidabile, con un’eccezione: i focolai superficiali sul peritoneo. La ESHRE sottolinea perciò che un riscontro nella norma non esclude un’endometriosi (raccomandazione forte).

Altri esami che si aggiungono in caso di desiderio di gravidanza:

• Tube: prima di un’inseminazione si controllano le tube, con ecografia con mezzo di contrasto (HyCoSy) oppure, durante una laparoscopia, con la prova del colorante (cromopertubazione) (AWMF cap. 7.2).
• Reni: in caso di sospetta endometriosi profonda infiltrante o ovarica, la linea guida raccomanda un’ecografia dei reni (AWMF 3.E9).
• Adenomiosi: in presenza di endometriosi e desiderio di gravidanza si dovrebbe cercare anche un’adenomiosi (AWMF cap. 7.2).

Diagnostica di laboratorio

CA-125: questo valore del sangue viene ancora spesso determinato, ma non è adatto alla diagnosi. AWMF (3.S8), ESHRE (raccomandazione forte) e NICE (1.5.8) sconsigliano concordemente di diagnosticare l’endometriosi tramite CA-125 o altri biomarcatori.

Ormone antimulleriano (AMH): il valore di AMH stima la riserva ovarica. In presenza di un endometrioma l’AWMF raccomanda di determinarlo prima della decisione terapeutica (6.E45), prima di un intervento sull’endometrioma insieme al numero di piccoli follicoli all’ecografia o al suo posto (7.E61).

Altri valori ormonali: FSH, LH, estradiolo, progesterone, valori tiroidei e prolattina fanno parte degli accertamenti generali per la fertilità e non sono specifici dell’endometriosi. Che cosa dicono lo spiega la nostra guida al test di fertilità femminile.

Laparoscopia

Per lungo tempo la laparoscopia è stata considerata il gold standard. La linea guida ESHRE del 2022 lo mette espressamente in discussione. La linea guida AWMF indica come motivi per una laparoscopia il dolore persistente, i danni agli organi e l’accertamento di una sterilità. La NICE raccomanda di valutarla anche con imaging nella norma, se il sospetto resta (1.5.11).

In caso di desiderio di gravidanza la laparoscopia ha tre vantaggi: i focolai possono essere asportati nello stesso intervento, si può verificare la pervietà tubarica e la chirurga o il chirurgo può determinare l’EFI. I campioni di tessuto confermano la diagnosi.

Stadi dell’endometriosi: che cosa dice la classificazione rASRM

La classificazione avviene di solito con il punteggio rASRM (revised American Society for Reproductive Medicine). Divide l’endometriosi in quattro stadi in base alle dimensioni e alla profondità dei focolai e all’entità delle aderenze. I limiti dei punteggi sono riportati nell’appendice della linea guida AWMF.

Che cosa lo stadio non dice

Lo stadio descrive ciò che vede la chirurga o il chirurgo. Dice poco sul dolore e sulla fertilità. La linea guida AWMF afferma: dolore e sterilità non sono rilevati dal punteggio rASRM né dalla classificazione #Enzian, e le classificazioni non predicono il decorso della malattia (affermazione 2.S4). Inoltre due medici possono classificare la stessa situazione in modo diverso: la discordanza tra esaminatori arriva fino al 40%. La NICE raccomanda quindi di trattare in base a sintomi, desideri e priorità, non in base allo stadio (1.6.1).

Anche stadio e sintomi spesso non corrispondono. Alcune donne allo stadio I hanno forti dolori, altre allo stadio IV non sentono quasi nulla.

I tassi di gravidanza mensili per stadio, come compaiono spesso su internet (ad esempio «stadio IV sotto il 2% al mese»), non risalgono a nessuno studio primario attendibile. Per questo abbiamo eliminato questi valori da questo articolo. È invece documentato che, in una FIVET, le donne allo stadio III e IV ottengono risultati peggiori rispetto a quelle senza endometriosi, mentre allo stadio I e II quasi non ci sono differenze (maggiori dettagli in FIVET e ICSI nell’endometriosi).

Endometriosis Fertility Index (EFI)

L’EFI è stato sviluppato perché lo stadio rASRM predice male la probabilità di una gravidanza naturale. Adamson e Pasta lo hanno sviluppato su 801 donne con infertilità (579 donne) e poi verificato in modo prospettico (222 donne). Tutte avevano un’endometriosi confermata chirurgicamente e trattata, e dopo cercavano di rimanere incinta senza FIVET (Adamson e Pasta 2010).

La linea guida ESHRE afferma che l’EFI dovrebbe essere utilizzato perché è validato, riproducibile e poco costoso. La linea guida AWMF lo ritiene utile per la consulenza alle donne con desiderio di gravidanza.

Come si compone l’EFI

L’EFI assegna da 0 a 10 punti. Una parte deriva dall’anamnesi, l’altra dal reperto operatorio. Senza laparoscopia non si può quindi calcolare. I punti li assegna la chirurga o il chirurgo.

Fonte: AWMF 015-045, appendice 5, secondo Adamson e Pasta 2010.

Che cosa predice l’EFI

Una metanalisi di 17 studi con 4598 donne dopo un intervento per endometriosi ha verificato quante sono rimaste incinte entro 36 mesi senza FIVET o ICSI (Vesali 2020):

Sono state contate le gravidanze, non i parti. La capacità predittiva è mediocre (area sotto la curva 72%) e i singoli studi differiscono molto. L’EFI è quindi un’indicazione per il colloquio con la tua ginecologa, non una prognosi personale. Con un EFI basso la ESHRE raccomanda piuttosto una FIVET (raccomandazione debole).

Intervento, inseminazione o FIVET: che cosa raccomandano le linee guida

Se operare per prima cosa, fare un’inseminazione o passare subito a una FIVET è la decisione più difficile nell’endometriosi con desiderio di gravidanza. Non esiste una risposta valida per tutti. La ESHRE indica come criteri: dolore, età, i tuoi desideri, precedenti interventi, altri fattori di fertilità come uno spermiogramma alterato, la riserva ovarica e l’EFI stimato (Good Practice Point).

Le linee guida a confronto

La divergenza maggiore riguarda l’intervento sui focolai profondi. Il testo dell’AWMF formula in modo nettamente più ottimistico che l’asportazione chirurgica migliora la fertilità in tutte le forme della malattia. La ESHRE non vede, per l’endometriosi profonda infiltrante, alcuna prova convincente.

Endometriosi lieve: che cosa porta l’intervento

Due studi randomizzati sono arrivati a risultati diversi. Nello studio canadese (Marcoux 1997, 341 donne), dopo l’asportazione dei focolai è rimasto incinta entro 36 settimane il 30,7%, senza asportazione il 17,7% (rate ratio 1,9; da 1,2 a 3,1). Nello studio italiano (Parazzini 1999, 96 donne) dopo un anno non è emerso alcun vantaggio: 24% con trattamento contro 29% senza.

La revisione Cochrane riassume 14 studi randomizzati con 1563 donne. La sua conclusione: la laparoscopia operativa migliora probabilmente il tasso di gravidanze intatte nell’utero (OR 1,89; da 1,25 a 2,86; 3 studi, 528 donne; affidabilità moderata). Nessuno degli studi ha riportato nati vivi (Bafort 2020).

Escissione o ablazione: i focolai possono essere asportati con il taglio (escissione) o distrutti con il calore (ablazione). Secondo la Cochrane non si può dire se uno dei due metodi sia migliore per i focolai superficiali. I dati bastano solo per il dolore e provengono da un unico studio con 103 donne. La NICE offre entrambi i metodi in caso di desiderio di gravidanza, insieme alla lisi delle aderenze (adesiolisi), particolarmente importante per la funzione delle tube.

Primo intervento o ripetizione: dopo un primo intervento una gravidanza spontanea era 2,1 volte più probabile che dopo un intervento ripetuto (OR 2,1; da 1,5 a 2,8; Cao 2026, 7 studi retrospettivi con 2101 donne). Ciò suggerisce di pianificare bene il primo intervento. Nell’endometriosi profonda sono importanti tecniche che risparmiano i nervi, per preservare la funzione degli organi.

Endometrioma: cistectomia, drenaggio o attesa

Per un endometrioma esistono diverse tecniche chirurgiche: l’enucleazione completa della parete della cisti (cistectomia), l’apertura e lo svuotamento con ablazione della parete interna (drenaggio e ablazione) oppure la sola apertura (fenestrazione).

Qui le linee guida differiscono nella valutazione:

• AWMF: l’asportazione completa, rispetto alla fenestrazione, aumenta il tasso di gravidanza spontanea ed è superiore agli approcci farmacologici nella riduzione del dolore e nella prevenzione delle recidive (6.S15). Il tasso di recidiva è più basso dopo cistectomia che dopo altri metodi.
• ESHRE: cistectomia invece di drenaggio ed elettrocoagulazione, per prevenire le recidive del dolore (forte). La linea guida aggiunge che va considerato il rischio di una ridotta riserva ovarica.
• NICE: in caso di desiderio di gravidanza cistectomia o drenaggio con ablazione, perché drenaggio e ablazione risparmiano forse meglio la riserva ovarica (1.10.2). In generale la NICE raccomanda piuttosto l’escissione e chiede di tenere conto del desiderio di gravidanza e della riserva ovarica (1.9.6).

Una metanalisi di 24 studi prospettici con 2458 donne ha trovato una gravidanza naturale nel 40,25% dopo cistectomia e nel 34,08% dopo ablazione. La differenza non era significativa. Coagulazione e fenestrazione hanno dato risultati peggiori, con un tasso di recidiva fino al 38,79% (Askary 2025).

Un’altra opzione è la sclerosi con alcol (scleroterapia). Secondo l’AWMF ci sono dati crescenti sugli endometriomi di grandi dimensioni e un calo di AMH inferiore rispetto alla cistectomia. L’evidenza però è bassa e non esiste una raccomandazione graduata.

Endometriosi profonda infiltrante e interessamento intestinale

Per i focolai profondi, ad esempio sull’intestino, la ESHRE non vede alcuna prova convincente che un intervento migliori la fertilità. Per le donne con sintomi può essere un’opzione. La NICE raccomanda di discutere apertamente benefici e rischi.

La rassegna più ampia deriva da 48 studi osservazionali con 5963 donne con endometriosi intestinale (Larraín 2026). I tassi cumulativi di gravidanza sono stati:

• senza intervento, spontanea, 36% (da 15 a 57%)
• con trattamento per la fertilità (riproduzione assistita) come primo trattamento, 40% (da 25 a 55%)
• dopo intervento, spontanea, 29% (da 25 a 34%), con infertilità precedentemente confermata 24% (da 19 a 30%)
• dopo intervento in totale, cioè spontanea o con trattamento per la fertilità, 56% (da 51 a 62%)

Gli autori scrivono che la scelta tra intervento e trattamento per la fertilità non andrebbe intesa come un aut-aut. Non esistono studi randomizzati.

Inseminazione (IUI)

Nell’inseminazione il seme preparato viene introdotto direttamente nell’utero al momento dell’ovulazione. Nell’endometriosi ha senso solo se le tube sono pervie.

• ESHRE: con rASRM I/II una IUI con stimolazione ovarica invece di attendere o di una IUI senza stimolazione, perché aumenta i tassi di gravidanza (debole). Con rASRM III/IV e tube pervie può essere presa in considerazione, il beneficio è incerto (debole).
• AWMF: l’endometriosi non è un’indicazione per una sola stimolazione ormonale, senza inseminazione. Prima si controllano le tube. Più di tre o quattro cicli di inseminazione hanno poco senso.

I dati: in uno studio randomizzato con 103 coppie e 311 cicli nell’endometriosi minima o lieve, il tasso di nati vivi per ciclo dopo stimolazione con FSH più IUI era dell’11%, senza trattamento del 2% (OR 5,6; da 1,8 a 17,4; Tummon 1997). Allo stadio III/IV uno studio retrospettivo ha trovato gravidanze evolutive nel 40,0% (8 donne su 20) con stimolazione e nel 15,6% (7 donne su 45) che avevano avuto prima tre cicli senza stimolazione (van der Houwen 2014).

Una rassegna ha trovato deboli indizi che una IUI possa aumentare il rischio di recidiva dell’endometriosi (Somigliana 2019, bassa affidabilità). Sul letrozolo come farmaco di stimolazione nell’endometriosi mancano studi (AWMF). Il letrozolo non è autorizzato a questo scopo e viene usato off-label. Maggiori informazioni su svolgimento e requisiti nella guida Trattamento con inseminazione intrauterina.

FIVET o ICSI subito: quando ha senso

La ESHRE raccomanda una FIVET o una ICSI nell’endometriosi in particolare quando la funzione tubarica è ridotta, è presente un fattore maschile, l’EFI è basso o altri trattamenti non hanno avuto successo (debole).

Per le donne con endometrioma la linea guida AWMF elenca criteri per entrambe le strade:

Scadenze fisse come «dopo da 6 a 12 mesi di trattamento senza successo» non sono indicate da nessuna linea guida.

Intervento prima della FIVET: di solito non necessario

Se una FIVET è comunque prevista, le linee guida sconsigliano un intervento di routine prima:

• ESHRE: con rASRM I/II nessun intervento di routine prima di una FIVET per migliorare il tasso di nati vivi (forte). Neppure per gli endometriomi, perché l’intervento riduce probabilmente la riserva ovarica (forte). Nell’endometriosi profonda la decisione dipende soprattutto dal dolore e dal tuo desiderio (forte).
• AWMF: le probabilità di successo di una FIVET con ogni probabilità non aumentano con una precedente asportazione dell’endometrioma (cap. 6.2). In un altro punto (cap. 7.2) descrive invece le probabilità dopo un intervento precedente come «tendenzialmente più alte». La linea guida non è quindi uniforme su questo punto.

Dati più recenti sostengono la posizione «nessun vantaggio». Per l’endometrioma una metanalisi non ha trovato un tasso di nati vivi più alto dopo l’intervento prima della FIVET (OR 0,90; da 0,63 a 1,28; 5 studi, 655 donne; Hamdan 2015). La rassegna più recente, con 22 studi e 3590 donne, arriva allo stesso risultato: tasso di nati vivi con endometrioma OR 0,89 (da 0,68 a 1,16), con endometriosi profonda OR 1,82 (da 0,70 a 4,77), in entrambi i casi non accertato. Dopo l’intervento l’AMH era in media inferiore di 0,57 ng/ml e sono stati ottenuti 1,24 ovociti in meno. L’affidabilità dei dati è molto bassa. Gli autori raccomandano di preferire FIVET o ICSI come primo trattamento (Riemma 2026).

Restano buoni motivi per un intervento prima della FIVET: dolore intenso, ovaie difficilmente raggiungibili per il prelievo ovocitario (ESHRE, Good Practice Point), un reperto sospetto che va chiarito e una tuba chiusa e piena di liquido (idrosalpinge). In presenza di idrosalpinge, la rimozione della tuba prima della FIVET aumenta probabilmente il tasso di gravidanza clinica (RR 2,02; da 1,44 a 2,82; 4 studi randomizzati, 455 donne; Melo 2020). I nati vivi non sono stati riportati.

Limiti fissi come «operare da 4 cm», «con AMH inferiore a 1 ng/ml non operare» oppure «dai 38 anni non operare più» non compaiono in nessuna delle tre linee guida. La decisione resta individuale. È utile che chirurga e centro per la fertilità si accordino prima. Una panoramica dei centri la trovi in Cliniche per la fertilità a confronto.

Intervento sull’endometrioma e AMH

L’ormone antimulleriano (AMH) riflette il numero dei follicoli rimanenti. In presenza di un endometrioma è il valore più importante prima di ogni decisione. La linea guida AWMF è chiara: tutte le tecniche chirurgiche note per gli endometriomi riducono la riserva ovarica (affermazione 6.S13). L’effetto è particolarmente evidente per gli endometriomi superiori a 7 cm e per quelli bilaterali, ma è dimostrabile anche quando è presente da un solo lato.

Di quanto cala l’AMH dopo una cistectomia negli studi:

Un dato interessante: il numero dei piccoli follicoli all’ecografia (conta dei follicoli antrali) nella rassegna di Younis non è cambiato in modo significativo. I valori sono medie tratte da studi. Come interpretare il tuo valore di AMH può dirlo solo la tua ginecologa, tenendo conto di età, ecografia e anamnesi. Come si distribuiscono i valori di AMH per età negli studi lo mostra la nostra Tabella AMH.

Che cosa significa per la decisione

La linea guida AWMF raccomanda di misurare la riserva ovarica con l’AMH o con la conta dei follicoli prima di un intervento sull’endometrioma (7.E61). Prima di ogni trattamento di un endometrioma vanno considerati la funzione ovarica e l’età e vanno offerti una consulenza di medicina della riproduzione ed eventualmente la crioconservazione di ovociti o embrioni (AWMF 6.E47). Prima dell’intervento si può offrire anche un trattamento per la fertilità (7.E62).

Una possibile strada è quindi questa: prima si prelevano e si congelano gli ovociti, poi si opera, più tardi si esegue il transfer. È un’opzione per situazioni specifiche, non uno standard. Il reale beneficio di una simile preservazione della fertilità nell’endometriosi, per la ESHRE, è sconosciuto. Maggiori dettagli nella sezione Social freezing nell’endometriosi.

Prelievo ovocitario in presenza di un endometrioma

Se un endometrioma non viene operato, una FIVET è comunque possibile. In una metanalisi il tasso di nati vivi era simile con e senza endometrioma, senza differenza accertata (OR 0,98; da 0,71 a 1,36; 5 studi, 928 donne). Sono stati però ottenuti meno ovociti e i cicli sono stati interrotti più spesso (OR 2,83; da 1,32 a 6,06; 3 studi, 491 donne; Hamdan 2015).

Durante la puntura si può valutare una somministrazione preventiva di antibiotici. Il rischio di un ascesso ovarico dopo la puntura è basso secondo la ESHRE. Un rischio aumentato di rottura della cisti o di sindrome da iperstimolazione ovarica dovuto all’endometrioma non è documentato nelle fonti esaminate.

Terapia ormonale dopo l’intervento

Le terapie ormonali vengono usate nell’endometriosi soprattutto contro il dolore. Per il desiderio di gravidanza il quadro è diverso: sopprimono l’ovulazione, quindi durante l’uso una gravidanza non è prevista.

Che cosa dicono le linee guida

Tutte e tre le linee guida sconsigliano, in caso di desiderio di gravidanza attuale, una terapia ormonale per migliorare la fertilità:

• ESHRE: nessuna soppressione della funzione ovarica per migliorare la fertilità (forte) e nessuna terapia ormonale dopo l’intervento con il solo scopo di aumentare i successivi tassi di gravidanza (forte). Alle donne che dopo l’intervento non vogliono rimanere incinte subito si può offrire una terapia ormonale, perché non peggiora la fertilità (debole).
• NICE: nessun trattamento ormonale da solo o in combinazione con un intervento nelle donne che desiderano una gravidanza (1.10.4).
• AWMF: un effetto positivo sulla fertilità finora non è dimostrato. Una terapia dopo l’intervento in caso di desiderio di gravidanza attuale resta in linea di principio sconsigliata. In caso di desiderio di gravidanza futuro, una terapia ormonale dopo l’intervento per prevenire le recidive ha senso.

Che cosa mostrano le revisioni Cochrane

Qui vale la pena guardare con attenzione, perché la situazione degli studi non è così netta come le linee guida lasciano pensare.

La revisione Cochrane meno recente (Hughes 2007, 24 studi) non ha trovato un tasso di gravidanza più alto dopo soppressione dell’ovulazione rispetto a placebo o a nessun trattamento (OR 0,79; da 0,54 a 1,14; nelle coppie con problemi di fertilità OR 0,80; da 0,51 a 1,24). Gli autori scrivono che non esiste alcuna prova di un beneficio nelle donne con desiderio di gravidanza.

La revisione Cochrane più recente (Chen 2020) comprende 26 studi randomizzati con 3457 donne. Prima dell’intervento una terapia ormonale non ha mostrato un effetto accertato (RR 1,16; da 0,99 a 1,36; 1 studio, 262 donne; affidabilità molto bassa). Dopo l’intervento, invece, il tasso di gravidanza era probabilmente più alto rispetto al solo intervento (RR 1,22; da 1,06 a 1,39; 11 studi, 932 donne; affidabilità moderata).

Perché allora le linee guida la sconsigliano? L’AWMF lo motiva con il fatto che gli studi non hanno rilevato quanto tempo passa fino alla gravidanza. Durante una terapia ormonale di diversi mesi una gravidanza non è prevista, perché l’ovulazione è soppressa. Con l’avanzare dell’età le probabilità calano, perciò questo tempo conta (AWMF 7.E60). Se dopo un intervento ti viene consigliata una terapia ormonale, chiedi quindi qual è l’obiettivo: sollievo dal dolore e protezione dalle recidive in caso di desiderio di gravidanza futuro sono buoni motivi. Per un desiderio di gravidanza attuale le linee guida non la raccomandano.

Non sono raccomandati nemmeno: pentossifillina, altri antinfiammatori o letrozolo al di fuori di un’induzione dell’ovulazione, per aumentare il tasso di gravidanza naturale (ESHRE, forte).

Principi attivi e autorizzazione in sintesi

Tutti i principi attivi qui citati sono soggetti a prescrizione medica. Lo stato dell’autorizzazione si riferisce alla Germania.

Fonti: AWMF 015-045 cap. 4.1; scheda tecnica leuprorelina acetato 3,75 mg deposito mensile (aggiornamento maggio 2026); scheda tecnica letrozolo.

Analoghi del GnRH: riducono fortemente la produzione di estrogeni e portano temporaneamente l’organismo in uno stato simile alla menopausa. Gli effetti collaterali sono di conseguenza disturbi della menopausa e una riduzione della densità ossea. La ESHRE raccomanda agonisti e antagonisti del GnRH solo come seconda scelta, a causa degli effetti collaterali (Good Practice Point). Anche l’AWMF considera gli agonisti del GnRH di seconda linea (4.E13), ma cita già gli antagonisti orali del GnRH con add-back, dopo una diagnosi confermata chirurgicamente, come opzione di prima linea accanto a un progestinico (4.E12). Per il dolore, il dienogest è efficace quanto loro secondo l’AWMF. Con gli agonisti del GnRH la ESHRE raccomanda una terapia add-back ormonale combinata con estrogeno e progestinico (forte).

Dienogest: autorizzato per il trattamento dell’endometriosi. Non è autorizzato come contraccettivo, ma da una dose di 1 mg al giorno inibisce l’ovulazione.

Sistema intrauterino al levonorgestrel e pillola combinata: dopo un intervento la ESHRE raccomanda uno dei due per almeno 18 mesi e fino a 24, per prevenire il ritorno dei dolori mestruali (forte). Entrambi sono off-label nell’endometriosi e hanno effetto contraccettivo, quindi vanno bene solo se il desiderio di gravidanza può attendere. Per l’adenomiosi nessuna classe di sostanze è dimostrabilmente superiore (AWMF 6.S12).

Inibitori dell’aromatasi: l’AWMF li prevede solo per i disturbi che non rispondono ad altre terapie e solo nell’ambito di studi clinici. Anche la ESHRE li cita per i dolori refrattari alla terapia. Il letrozolo non figura nell’elenco off-label del Comitato federale congiunto (Gemeinsamer Bundesausschuss; aggiornamento giugno 2026), perciò una copertura dei costi da parte della cassa malattia è possibile solo caso per caso.

FIVET e ICSI nell’endometriosi

Quando i tentativi naturali o un’inseminazione non bastano o quando la situazione di partenza lo suggerisce, la medicina della riproduzione è il passo successivo. La buona notizia in anticipo: nel complesso il tasso di nati vivi dopo fecondazione in vitro (FIVET/IVF) o ICSI nell’endometriosi è simile a quello di altre cause. Come si svolge passo dopo passo una FIVET lo spieghiamo nella guida Come si svolge una IVF.

Risultati a confronto con le donne senza endometriosi

Il Registro tedesco IVF non pubblica tassi di successo propri per l’endometriosi. Come riferimento su tutte le indicazioni: nel 2024 il tasso di gravidanza per transfer embrionale nel ciclo a fresco era del 30,5%. Il tasso di nati vivi per transfer nel 2023 era del 22,5% nel ciclo a fresco e del 21,9% nel ciclo con embrioni congelati (Annuario D.I.R. 2024). Con l’età entrambi i valori calano nettamente, maggiori dettagli nelle domande frequenti.

Protocollo di stimolazione

Per la stimolazione ormonale la linea guida ESHRE sull’endometriosi non raccomanda un protocollo specifico. Il protocollo con antagonista e quello con agonista possono essere scelti in base alla preferenza, una differenza nel tasso di gravidanza o di nati vivi non è dimostrata (debole). Anche una rassegna di 8 studi (1 randomizzato, 7 osservazionali) con 2695 donne non ha trovato differenze (Kuan 2023).

Per la FIVET in generale vale la linea guida ESHRE sulla stimolazione ovarica del 2025:

• Il protocollo con antagonista è raccomandato rispetto ai protocolli con agonista (forte).
• Se si usa un agonista del GnRH, lo si usa nel protocollo lungo e non in quello breve o ultrabreve (forte). Ciò va contro varianti come il «protocollo micro-flare», citato spesso in passato, che rientra tra i protocolli brevi con agonista.
• Un’aggiunta di LH all’FSH non è superiore nelle donne dai 35 anni in su. Le due varianti sono considerate equivalenti (raccomandazione condizionata).

Le linee guida non contengono una raccomandazione specifica sul dosaggio per l’endometriosi.

Lungo pretrattamento con agonisti del GnRH

In passato le donne con endometriosi venivano spesso «spente» ormonalmente per diversi mesi prima di una FIVET (protocollo ultra-lungo). Le linee guida lo valutano in modo diverso:

• ESHRE: una somministrazione prolungata di agonisti del GnRH prima della FIVET non è raccomandata perché il beneficio è incerto (forte).
• AWMF: al momento non si può dare una raccomandazione definitiva. La decisione va presa individualmente con la paziente; può avere senso tenere conto dello stadio.

Metanalisi in rete più recenti di studi randomizzati sono contrarie a un beneficio. Una (9 studi, 2087 donne) non vede alcuna indicazione a un pretrattamento ormonale prima della FIVET (Riemma 2025). L’altra (11 studi, 1435 donne) non ha trovato un chiaro miglioramento del tasso di gravidanza clinica o di nati vivi né con gli agonisti del GnRH né con il dienogest (Li D 2026). Anche per un pretrattamento con il solo dienogest una rassegna di 4 studi con 422 donne non ha mostrato alcun effetto sulla gravidanza (OR 1,07) o sui nati vivi (OR 1,09), con risultati dei singoli studi molto diversi (Li X 2023). Per un pretrattamento con pillola o progestinico l’evidenza secondo la ESHRE è insufficiente.

Transfer a fresco o transfer di embrioni congelati

Una metanalisi di 6 studi con 3010 donne con endometriosi ha trovato, dopo il primo transfer di embrioni congelati, un tasso di nati vivi più alto che dopo il primo transfer a fresco (OR 1,53; da 1,13 a 2,08) e meno aborti spontanei (OR 0,70; da 0,50 a 0,97). Il tasso di gravidanza clinica non differiva in modo accertato (OR 1,26; da 0,95 a 1,69). Tutti e sei gli studi erano retrospettivi, gli autori definiscono l’evidenza «non ancora abbondante» (Chang 2022). Come si svolge un transfer con embrioni congelati lo spiega la nostra guida al transfer di embrioni congelati.

Una FIVET peggiora l’endometriosi?

È una preoccupazione di molte donne. Secondo i dati attuali, no: la ESHRE afferma che le recidive dopo una FIVET non sono più frequenti (raccomandazione debole, affidabilità moderata). Una revisione sistematica conclude che una FIVET non peggiora i dolori dell’endometriosi (Somigliana 2019, affidabilità moderata). La stessa revisione ha trovato deboli indizi di più recidive dopo IUI e indizi molto deboli che i focolai profondi possano progredire durante una stimolazione.

Trattamenti aggiuntivi («add-on»)

Molti centri offrono trattamenti aggiuntivi. La ESHRE li ha valutati nel 2023:

• Scratching dell’endometrio: non raccomandato per la routine.
• Immunomodulazione (ad esempio emulsioni lipidiche per infusione, immunoglobuline, inibitori del TNF): non raccomandata.
• Glucocorticoidi (cortisone) nel trattamento per la fertilità: non raccomandati.

Nessuna delle linee guida esaminate raccomanda un anticoagulante per migliorare i risultati della FIVET nell’endometriosi.

FIVET o ICSI? L’endometriosi da sola non è un motivo per una ICSI. La ESHRE non raccomanda la ICSI quando non c’è una causa maschile. In presenza di ulteriori fattori maschili, invece, la ICSI è il metodo adatto. Maggiori informazioni nella nostra guida alla scelta ICSI o IVF.

Alimentazione, agopuntura, medicina naturale: per le misure non mediche la ESHRE non può formulare alcuna raccomandazione per aumentare la fertilità. Sull’omeopatia l’AWMF cita solo uno studio con 128 donne sui dolori mestruali, sulla fertilità non ci sono dati. L’osteopatia può essere presa in considerazione in caso di disturbi, secondo l’AWMF (4.E28).

Social freezing e preservazione della fertilità nell’endometriosi

Alcune donne con endometriosi pensano di congelare gli ovociti prima di essere operate. Le linee guida su questo sono caute:

• ESHRE: in caso di endometriosi estesa alle ovaie vanno discussi vantaggi e svantaggi della preservazione della fertilità (forte). Il reale beneficio nell’endometriosi, però, è sconosciuto.
• AWMF: prima di ogni trattamento di un endometrioma vanno considerati la funzione ovarica e l’età e vanno offerti una consulenza di medicina della riproduzione ed eventualmente la crioconservazione di ovociti o embrioni (6.E47). Prima di un intervento si può offrire anche un trattamento per la fertilità o la crioconservazione di ovociti o di tessuto ovarico (7.E62).

Che cosa mostrano i dati

Lo studio più ampio è un’analisi retrospettiva (Cobo 2020). Comprende 485 donne con endometriosi che tra il 2007 e il 2018 hanno congelato ovociti. L’età media era di 35,7 anni. L’83,2% degli ovociti è sopravvissuto allo scongelamento. Nelle donne che hanno poi utilizzato i propri ovociti, il tasso cumulativo di nati vivi era del 46,4%. Nelle donne fino a 35 anni che non erano state operate prima del congelamento era del 72,5%, nelle coetanee con un precedente intervento del 52,8%.

Un’analisi successiva dello stesso gruppo mostra quanto contino età e numero di ovociti: quando venivano scongelati e utilizzati circa 20 ovociti, il tasso cumulativo di nati vivi stimato era del 95,4% nelle donne fino a 35 anni e del 79,6% nelle donne più anziane, con grande incertezza statistica (Cobo 2021). Questi valori provengono da una singola analisi retrospettiva e non si possono trasferire senza riserve ad altri centri.

Una differenza importante rispetto al social freezing classico: secondo la ESHRE, in questo gruppo il 43% delle donne è tornato per utilizzare i propri ovociti, in media dopo 1,5 anni. Per la maggior parte, quindi, il congelamento faceva parte di un trattamento per la fertilità e non era una misura preventiva per molti anni.

Informazioni generali su svolgimento, costi e probabilità di successo le trovi nella guida Social freezing.

Chi paga il congelamento?

Questa sezione riguarda Germania, Austria e Svizzera.

In Germania le persone con assicurazione sanitaria pubblica hanno diritto al congelamento di ovociti, spermatozoi o tessuto germinale quando appare medicalmente necessario a causa di una malattia e del suo trattamento con una terapia dannosa per le cellule germinali (§ 27a comma 4 SGB V, Libro quinto del Codice sociale). I dettagli sono regolati dalla direttiva sulla crioconservazione (Kryokonservierungs-Richtlinie) del Comitato federale congiunto (versione attuale del 2022, in vigore dal 15 novembre 2022):

• Come dannosa per le cellule germinali la direttiva indica, tra l’altro, l’asportazione chirurgica delle gonadi.
• Se un trattamento sia dannoso per le cellule germinali lo stabilisce la specialista che cura la malattia di base. L’indicazione al congelamento la pone una specialista con qualifica in medicina della riproduzione.
• Per le donne il diritto sussiste fino al 40º compleanno.
• Sono compresi ovociti e tessuto ovarico, ma non embrioni (direttiva sulla crioconservazione § 2 comma 1, § 5).

Un intervento sull’endometrioma non è citato espressamente nella direttiva. Se in un singolo caso valga come dannoso per le cellule germinali va stabilito dal punto di vista medico e chiarito con la cassa malattia. Il social freezing senza motivo medico resta una prestazione a pagamento. Come trattano la questione le singole casse lo descrive il nostro articolo su Congelare gli ovociti e i costi con AOK.

Adenomiosi e desiderio di gravidanza

L’adenomiosi viene spesso chiamata «endometriosi interna» e, in caso di desiderio di gravidanza, è facile da trascurare. Qui tessuto simile all’endometrio cresce nello strato muscolare dell’utero (miometrio). L’utero può ispessirsi, ingrandirsi e diventare doloroso. Secondo l’AWMF l’adenomiosi compare dal 38 al 64% dei casi senza altra endometriosi e il 30% delle donne colpite non ha disturbi.

Si distinguono soprattutto una forma diffusa, in cui lo strato muscolare è interessato in modo uniforme, e una forma focale con noduli circoscritti (adenomiomi). Esistono inoltre forme cistiche.

Quanto sia frequente l’adenomiosi in caso di desiderio di gravidanza è difficile da dire. In uno studio spagnolo è stata trovata con l’ecografia 3D nel 24,4% di 1015 donne (Puente 2016). Le donne però erano selezionate: erano state inviate all’esame prima di un trattamento per la fertilità, dopo almeno tre tentativi di FIVET falliti o dopo almeno due aborti spontanei. Inoltre allora valevano criteri diagnostici meno recenti. Il dato non si può quindi trasferire a tutte le donne con desiderio di gravidanza.

Diagnosi secondo MUSA

La linea guida AWMF raccomanda l’ecografia transvaginale come primo esame e la RM come secondo. Hanno lo stesso valore diagnostico (raccomandazione 6.E37). La RM non è quindi più l’unico gold standard.

Per l’ecografia dal 2015 esiste un linguaggio comune, i criteri MUSA (Morphological Uterus Sonographic Assessment). Nel 2022 sono stati rivisti con una procedura Delphi di esperti europei e distinguono due gruppi di segni:

• Segni diretti (definiti all’unanimità): piccole cisti nel muscolo, isole iperecogene e linee e gemme iperecogene direttamente sotto la mucosa.
• Segni indiretti: un utero globoso, una parete ispessita in modo asimmetrico, ombre acustiche a ventaglio, vasi che attraversano il reperto e una zona di giunzione irregolare o interrotta tra mucosa e muscolo.

Se sono presenti solo segni indiretti, secondo l’AWMF la diagnosi è incerta. Sull’accuratezza la linea guida indica per l’ecografia 3D una sensibilità dal 75 al 78% e una specificità dal 78 all’81%, per la RM 77% e 89%. Nella RM una zona di giunzione (junctional zone) ispessita oltre 12 mm è considerata un indizio, anche se un lavoro non ha trovato alcun nesso con questo limite. Un campione di tessuto a scopo diagnostico non dovrebbe essere prelevato (6.E38) e i valori del sangue come il CA-125 non sono adatti alla routine.

Influenza su FIVET e aborto spontaneo

Per la fertilità naturale nell’adenomiosi non ci sono numeri attendibili. L’AWMF descrive un effetto possibilmente negativo, sia nella gravidanza spontanea sia dopo un trattamento per la fertilità. Meglio studiata è la FIVET:

L’AWMF riassume: diverse metanalisi mostrano una probabilità di gravidanza ridotta del 30% e un tasso di aborto spontaneo dopo FIVET o ICSI aumentato da due a tre volte. Come limite, la maggior parte degli studi non distingue tra adenomiosi focale e diffusa e i criteri diagnostici non sono uniformi.

Rispetto all’endometriosi senza adenomiosi gli effetti sembrano maggiori: nato vivo OR 0,59 nell’adenomiosi contro OR 0,94 nell’endometriosi in generale. Nessuno studio li ha però confrontati direttamente, quindi è solo una tendenza.

Se vuoi rimanere di nuovo incinta dopo un aborto spontaneo, nella guida Rimanere incinta dopo un aborto spontaneo trovi risposte su tempi, accertamenti e probabilità.

Agonista del GnRH prima del transfer di embrioni congelati

Nell’adenomiosi, prima di un transfer di embrioni congelati, a volte si somministra per uno o più mesi un agonista del GnRH, che sopprime la funzione ovarica. Quanto è documentato?

La linea guida AWMF afferma: gli attuali studi osservazionali lasciano supporre, nell’adenomiosi, un tasso di nati vivi forse più alto dopo transfer di embrioni congelati con precedente soppressione con analoghi del GnRH (affermazione 7.S22, consenso di esperti). Le rassegne più recenti sono più caute:

Anche due studi randomizzati più piccoli non mostrano alcun vantaggio. In 140 donne con transfer di embrioni congelati i tassi di gravidanza, di aborto spontaneo e di nati vivi non differivano con e senza agonista del GnRH (Eslami Moayed 2023). In 72 donne una somministrazione di tre mesi non era migliore della consueta soppressione più breve, e sono state riportate solo gravidanze precoci e cliniche (Ansaripour 2024). Un terzo studio randomizzato ha confrontato tra loro due pretrattamenti: in 156 donne con adenomiosi diffusa e ricca di sintomi, il tasso di nati vivi era del 17,7% dopo tre mesi di letrozolo a basso dosaggio e del 19,5% dopo tre mesi di agonista del GnRH (Sharma 2025). Un gruppo senza pretrattamento non c’era.

È in corso un grande studio randomizzato: GOLD-FET confronta in 432 donne da 20 a 38 anni una o due dosi di agonista del GnRH con e senza letrozolo, con il nato vivo come obiettivo principale. Le prime partecipanti sono state arruolate nell’agosto 2025, la conclusione dell’analisi principale è prevista per maggio 2027.

Autorizzazione: l’agonista del GnRH leuprorelina acetato è autorizzato per l’endometriosi sintomatica confermata con laparoscopia. Un pretrattamento nell’adenomiosi prima del transfer di embrioni congelati, per migliorare la probabilità di gravidanza, non rientra in questa indicazione ed è quindi off-label. Il letrozolo è autorizzato solo per il tumore al seno, anche qui l’impiego è off-label.

Conclusione: un pretrattamento con GnRH prima del transfer di embrioni congelati può essere preso in considerazione, ma il suo beneficio sul nato vivo non è documentato. Chiedi al tuo centro perché lo raccomanda e quanto dovrebbe durare.

Trattamento dell’adenomiosi in caso di desiderio di gravidanza

Terapia ormonale: pillola combinata, progestinici, un adeguato sistema intrauterino a base di progestinico, agonisti e antagonisti del GnRH alleviano i disturbi. Nessuna classe di sostanze è dimostrabilmente superiore (AWMF 6.S12). Durante la terapia una gravidanza non è prevista; non tutti questi farmaci sono contraccettivi autorizzati. Pillola combinata e spirale ormonale sono off-label nell’endometriosi, gli antagonisti del GnRH in Svizzera non sono autorizzati per l’endometriosi (vedi la tabella sopra). L’AWMF cita che una terapia con analoghi del GnRH è associata a un tasso di gravidanza più alto successivamente, tuttavia senza numeri e senza studio randomizzato.

Intervento conservativo dell’organo: nell’adenomiosi focale o cistica il focolaio può essere asportato per controllare dolori e sanguinamenti (AWMF 6.E40). Se questo serva in caso di desiderio di gravidanza non è documentato da studi randomizzati. Dati osservazionali:

• Una rassegna di 64 studi con 1049 donne ha trovato dopo asportazione completa un tasso di gravidanza del 60,5%, dopo asportazione parziale del 46,9% (Grimbizis 2014).
• Una metanalisi di 32 studi con 2501 donne, senza studi randomizzati, ha dato dopo adenomiomectomia un tasso di gravidanza del 50,1% (da 40,0 a 60,2%), un tasso di nati vivi del 39,5%, un tasso di aborto spontaneo del 16,3% e un tasso di parto pretermine del 18,4%. Quasi tutti i bambini (99,6%) sono nati con taglio cesareo (Liu 2025).

Quanto sia alto il rischio che l’utero si rompa in gravidanza dopo un simile intervento non è quantificato nelle fonti esaminate. Dovresti assolutamente parlarne prima di un intervento.

Procedure solo negli studi: ultrasuoni focalizzati (HIFU), embolizzazione delle arterie uterine, elettroablazione per via vaginale e ablazione a microonde secondo l’AWMF dovrebbero essere impiegati solo negli studi (6.E39). Questo vale anche se alcuni dati osservazionali sembrano buoni, ad esempio un tasso di gravidanza del 52,0% dopo ablazione termica (Liu 2025).

Procedure che pongono fine alla fertilità: l’asportazione dell’utero (isterectomia) è presa in considerazione solo a progetto familiare concluso e con miglioramento insufficiente sotto terapia conservativa (AWMF 6.E41). Anche un’ablazione della mucosa uterina (ablazione endometriale) non è un’opzione in caso di desiderio di gravidanza.

Gravidanza con adenomiosi

Nell’adenomiosi alcune complicanze della gravidanza sono più frequenti, anche tenendo conto di età e modalità di concepimento: preeclampsia, parto pretermine, taglio cesareo, anomalie di posizione, un bambino troppo piccolo e sanguinamenti più forti dopo il parto (Nirgianakis 2021). L’AWMF cita valori combinati: preeclampsia OR da 4,35 a 7,87, parto pretermine OR da 2,65 a 3,09 e un bambino troppo piccolo o un basso peso alla nascita OR da 2,86 a 3,90. Se endometriosi e adenomiosi sono presenti insieme, il rischio di un bambino troppo piccolo è ulteriormente aumentato.

Gli autori della metanalisi raccomandano perciò un monitoraggio ravvicinato della gravidanza nell’adenomiosi. Questo è diverso dalla raccomandazione per l’endometriosi senza adenomiosi, per la quale la ESHRE non prevede una sorveglianza aggiuntiva (vedi la sezione successiva). Parla presto della diagnosi con la tua ginecologa.

Gravidanza con endometriosi

Quando ce l’hai fatta, spesso arriva la preoccupazione successiva: la gravidanza con endometriosi è più rischiosa? Alcune complicanze sono un po’ più frequenti. La ESHRE sottolinea però che sono rare e che non giustificano una sorveglianza aggiuntiva né sono un motivo per sconsigliare una gravidanza (forte).

I rischi in numeri

La metanalisi più ampia comprende 33 studi osservazionali con oltre 3,2 milioni di donne (Lalani 2018):

Placenta previa e parto pretermine erano più frequenti anche nelle donne rimaste incinte senza trattamento per la fertilità. I valori sono dati relativi: un OR di 1,70 non significa che il 70% dei bambini nasca pretermine, ma che la probabilità è aumentata rispetto alle donne senza endometriosi. Quanto sia grande il rischio effettivo dipende da quanto è frequente la complicanza in generale.

La ESHRE segnala un rischio forse aumentato di aborto spontaneo nel primo trimestre di gravidanza e di gravidanza extrauterina (forte). L’AWMF aggiunge nel suo elenco, tra l’altro, il distacco prematuro di placenta e, molto raramente, un’emorragia spontanea nella cavità addominale. Nuovi forti dolori addominali in gravidanza vanno quindi sempre fatti valutare da un medico.

Quando una gravidanza termina così presto da essere dimostrabile solo con l’ormone della gravidanza hCG e da non essere ancora visibile all’ecografia, si parla di gravidanza biochimica. Che cosa significhi per il tentativo successivo lo spieghiamo lì.

L’endometriosi migliora in gravidanza?

Spesso, ma non in modo affidabile. In uno studio ecografico su 65 donne in gravidanza, l’85% degli endometriomi (29 su 34) e l’84% dei focolai profondi (43 su 51) si è ridotto. Il 6% degli endometriomi e il 4% dei focolai profondi, invece, è cresciuto (Bean 2023). Nel primo e nel secondo trimestre sono possibili anche peggioramenti transitori (AWMF).

Una revisione sistematica conclude che non ci si può aspettare in generale che una gravidanza riduca dimensioni e numero dei focolai (Leeners 2018). La ESHRE sconsiglia espressamente di raccomandare alle donne una gravidanza come trattamento dell’endometriosi (forte).

Una particolarità: in gravidanza gli endometriomi possono modificarsi per effetto degli ormoni e apparire all’ecografia come un reperto maligno. La ESHRE raccomanda di far valutare in un centro esperto gli endometriomi sospetti in gravidanza (forte). Secondo l’AWMF, un’ecografia precedente alla gravidanza facilita l’inquadramento.

Parto

Un’endometriosi profonda infiltrante operata o ancora presente non è un argomento contro un parto vaginale (AWMF 7.S23). Nell’endometriosi del retto non c’è una raccomandazione per una specifica modalità di parto, ma i rischi vanno discussi (7.E63). Poiché nell’endometriosi profonda infiltrante durante il parto è più spesso necessario un taglio cesareo, il parto dovrebbe avvenire in ospedale (7.E64).

Allattamento

In una grande coorte statunitense di 72.394 donne con almeno una gravidanza, le donne che avevano allattato per complessivi 36 mesi o più ricevevano più raramente una nuova diagnosi di endometriosi (HR 0,60; da 0,50 a 0,72; Farland 2017). Se l’allattamento prevenga una recidiva in caso di endometriosi già nota non è stato studiato.

Costi e copertura della cassa malattia in DE AT CH

Il finanziamento del trattamento dell’endometriosi differisce notevolmente tra Germania, Austria e Svizzera (l’area DACH). Una panoramica delle regole più importanti. Con il calcolatore dei costi puoi stimare la tua quota a carico per FIVET o ICSI in Germania, Austria e Svizzera.

Germania: assicurazione sanitaria pubblica e assicurazione sanitaria privata

Diagnostica: Tutti gli accertamenti diagnostici sono coperti dalle casse malattia:

• Ecografie
• RM con indicazione corrispondente
• Laparoscopia per la diagnosi
• Esami di laboratorio

Terapia farmacologica:

• Analoghi del GnRH: prestazione della cassa, compartecipazione di legge da 5 a 10 €
• Progestinici: soggetti a ricetta, compartecipazione da 5 a 10 €
• Inibitori dell’aromatasi: uso off-label, copertura dei costi solo caso per caso

Trattamento chirurgico: Gli interventi laparoscopici sono coperti per intero. Per gli interventi combinati possono sorgere costi aggiuntivi.

Trattamento di medicina della riproduzione

Cicli di FIVET/ICSI:

• 3 tentativi al 50% per le coppie sposate (FIVET o ICSI, non entrambe in aggiunta)
• Limite di età: entrambi almeno 25 anni; la donna non deve aver ancora compiuto 40 anni, l’uomo 50
• Il piano di trattamento deve essere approvato dalla cassa malattia prima dell’inizio
• Quota a carico: secondo un centro per la fertilità di Augusta circa da 1200 a 1700 € per ogni tentativo di FIVET e da 1400 a 1900 € per ogni tentativo di ICSI, farmaci inclusi (dettagli e calcolatore in Copertura dei costi)

Costi aggiuntivi:

• Le prestazioni al di fuori del piano di trattamento approvato, ad esempio un transfer di embrioni congelati, le paghi tu (§ 27a comma 3 SGB V; direttiva sulla fecondazione assistita n. 10)
• Congelamento e conservazione di ovociti o embrioni in sovrannumero da una FIVET: prestazione a pagamento, i costi differiscono da centro a centro
• Congelamento di ovociti non fecondati prima di un trattamento dannoso per le cellule germinali: prestazione della cassa secondo § 27a comma 4 SGB V e direttiva sulla crioconservazione fino ai 40 anni, dettagli in Chi paga il congelamento?

Maggiori dettagli sul rimborso dei costi li trovi nella nostra guida AOK sul desiderio di gravidanza.

Austria: assicurazione sociale

Regole generali: Diagnostica e trattamento dell’endometriosi sono prestazioni dell’assicurazione sanitaria.

Diagnostica e terapia:

• Copertura dei costi per gli accertamenti necessari
• Farmaci con ticket per ricetta (2026: 7,55 € a confezione)
• Interventi chirurgici come prestazione della cassa

Fondo IVF:

• L’endometriosi è espressamente una delle indicazioni per cui paga il Fondo
• Copertura del 70% dei costi per fino a 4 tentativi (FIVET, ICSI e transfer di embrioni congelati), farmaci inclusi
• Limite di età: la donna deve avere meno di 40 anni all’inizio del tentativo, il partner meno di 50
• Requisito: almeno un partner con residenza principale in Austria
• Quota a carico del 30%: circa da 970 a 1330 € per tentativo, a seconda di età, metodo e centro

Particolarità:

• Matrimonio, unione registrata e convivenza sono equiparati
• Solo nei centri convenzionati austriaci, nessun rimborso per trattamenti all’estero
• Nessun rimborso successivo in caso di autofinanziamento

Svizzera: assicurazione di base e assicurazioni complementari

Assicurazione di base (LAMal): L’assicurazione malattie obbligatoria copre:

• Gli accertamenti diagnostici per intero
• La terapia farmacologica con aliquota percentuale
• Gli interventi chirurgici dopo garanzia di assunzione dei costi

Aliquota percentuale e franchigia:

• Franchigia annua: da 300 a 2500 CHF
• Aliquota percentuale: dal 10% fino a un massimo di 700 CHF/anno
• Degenze ospedaliere: possibili costi aggiuntivi

Medicina della riproduzione in Svizzera

Copertura dei costi:

• Assicurazione di base: accertamento diagnostico e fino a 3 inseminazioni (IUI) per gravidanza, ogni volta con franchigia e aliquota percentuale
• FIVET/ICSI: nessuna prestazione della cassa
• È necessario il pagamento completo a proprio carico

Costi del trattamento:

• I cicli di FIVET e ICSI in Svizzera costano diverse migliaia di franchi
• I prezzi differiscono nettamente da centro a centro, i farmaci si aggiungono di solito
• Un preventivo scritto prima dell’inizio fa chiarezza

Assicurazioni complementari: Alcune assicurazioni complementari coprono una parte dei costi:

• Forfait per i costi di trattamento
• Contributi per i farmaci
• Assicurazione ospedaliera complementare per il comfort

Confronto dei costi nell’area DACH

Richiesta e approvazione

Germania: Per FIVET o ICSI lo studio medico redige un piano di trattamento. La cassa malattia deve approvarlo prima dell’inizio del trattamento.

Austria: Non serve una richiesta separata al Fondo IVF: il centro convenzionato verifica indicazione e diritto, tu paghi il 30% e il centro regola il resto direttamente con il Fondo.

Svizzera: Richiedere alla cassa malattia la garanzia di assunzione dei costi. È necessaria una relazione medica dettagliata.

Domande frequenti

Si può rimanere incinta in modo naturale con l’endometriosi?

Sì. Nell’endometriosi minima o lieve, in uno studio randomizzato, senza asportazione dei focolai il 17,7% delle donne ha avuto entro 36 settimane una gravidanza durata almeno 20 settimane, dopo l’asportazione dei focolai il 30,7% (Marcoux 1997, 341 donne con infertilità). In uno studio italiano, senza trattamento il 29% è rimasto incinta entro un anno (Parazzini 1999). Anche nell’endometriosi intestinale si hanno gravidanze senza intervento, in studi osservazionali con un tasso cumulativo del 36% (Larraín 2026). Poiché l’età influenza fortemente le probabilità, l’AWMF raccomanda di informare apertamente su questo punto. In caso di endometriosi nota, la ASRM consiglia di iniziare subito gli accertamenti invece di aspettare un anno (ASRM 2021).

Quante donne con infertilità hanno l’endometriosi?

Si stima dal 25 al 50% (WHO 2025), la linea guida AWMF indica «fino al 50%». In uno studio belga su 221 donne con ciclo regolare e spermiogramma del partner nella norma, la laparoscopia ha trovato un’endometriosi nel 47% (Meuleman 2009).

Qual è lo stadio di endometriosi peggiore per la fertilità?

Nella FIVET le donne allo stadio III e IV ottengono risultati peggiori: i tassi di impianto e di gravidanza clinica erano inferiori di circa un quinto (RR 0,79; Harb 2013). Per le gravidanze naturali non esistono tassi mensili attendibili per stadio. Lo stadio predice comunque male dolore e fertilità (AWMF 2.S4) e spesso non corrisponde all’intensità dei disturbi. Sono più indicativi lo stato delle tube, la riserva ovarica, la tua età e, dopo un intervento, l’EFI.

Quanto è alta la probabilità di rimanere incinta in modo naturale dopo un intervento per endometriosi?

Dipende dall’Endometriosis Fertility Index, che la chirurga o il chirurgo determina dopo la laparoscopia. In una metanalisi di 17 studi con 4598 donne il tasso cumulativo di gravidanza entro 36 mesi senza FIVET o ICSI andava dal 10% (EFI da 0 a 2) al 69% (EFI da 9 a 10) (Vesali 2020). Un intervallo di tempo documentato in cui avviene la maggior parte delle gravidanze dopo l’intervento non esiste.

Il dienogest o un’altra terapia ormonale aiuta a rimanere incinta?

No. ESHRE (raccomandazione forte), NICE e AWMF sconsigliano una terapia ormonale in caso di desiderio di gravidanza attuale. Sopprime l’ovulazione e fa perdere tempo. Un’analisi Cochrane ha trovato, dopo l’intervento seguito da terapia ormonale, tassi di gravidanza un po’ più alti (RR 1,22; 11 studi, 932 donne), ma gli studi non hanno rilevato quanto tempo è passato fino alla gravidanza (Chen 2020; AWMF 2025). In caso di desiderio di gravidanza futuro, una terapia ormonale dopo l’intervento come protezione dalle recidive ha senso.

Conviene operarsi prima di una FIVET?

Di regola non di routine. Nell’endometriosi lieve e negli endometriomi la ESHRE non raccomanda un intervento di routine prima di una FIVET (forte). Un intervento sull’endometrioma riduce la riserva ovarica, un tasso di nati vivi più alto non è documentato (OR 0,89; affidabilità molto bassa; Riemma 2026). Motivi per un intervento sono dolore intenso, ovaie difficili da raggiungere, un reperto da chiarire o una tuba piena di liquido (idrosalpinge). Limiti fissi come una certa dimensione della cisti o una soglia di AMH non compaiono in nessuna linea guida. Nell’endometriosi lieve con tube pervie, prima della FIVET può essere un’opzione anche un’inseminazione.

Un intervento sull’endometrioma riduce l’AMH?

Sì. Dopo una cistectomia l’AMH è calato in media da 1,17 a 2,13 ng/ml in una rassegna di 14 studi, pari a una riduzione dal 35 al 54% (Younis 2022, 650 donne). Secondo l’AWMF tutte le tecniche chirurgiche riducono la riserva ovarica. L’AWMF raccomanda perciò di determinare l’AMH prima della decisione terapeutica (6.E45).

Quanto è efficace la FIVET nell’endometriosi?

Nel complesso in modo simile a quanto accade senza endometriosi: il tasso di nati vivi per donna in una metanalisi non differiva in modo accertato (OR 0,94; Hamdan 2015). Con rASRM III/IV i tassi di impianto e di gravidanza clinica sono più bassi (RR 0,79; Harb 2013). Il Registro tedesco IVF non pubblica tassi di successo propri per l’endometriosi.

Con l’endometriosi serve la ICSI invece della FIVET?

Non a causa della sola endometriosi. La ESHRE raccomanda la ICSI solo in presenza di una causa maschile (ESHRE Add-ons 2023). Se lo spermiogramma del tuo partner è alterato, la ICSI ha invece senso.

Un lungo pretrattamento con GnRH prima della FIVET serve a qualcosa?

Secondo i dati attuali non è sicuro. La ESHRE non lo raccomanda (forte), due metanalisi in rete di studi randomizzati del 2025 e del 2026 non hanno trovato alcun vantaggio sul nato vivo. L’AWMF ritiene possibile una decisione individuale nell’endometriosi grave.

Il transfer di embrioni congelati è meglio del transfer a fresco nell’endometriosi?

Forse. Sei studi retrospettivi con 3010 donne mostrano, dopo il primo transfer di embrioni congelati, un tasso di nati vivi più alto che dopo il primo transfer a fresco (OR 1,53; Chang 2022). Mancano studi randomizzati. Maggiori dettagli sullo svolgimento nella guida Transfer di embrioni congelati.

L’inseminazione ha senso nell’endometriosi?

Nell’endometriosi lieve con tube pervie sì, e con stimolazione ormonale (ESHRE, raccomandazione debole). In uno studio randomizzato il tasso di nati vivi per ciclo dopo stimolazione più IUI era dell’11%, senza trattamento del 2% (Tummon 1997). Prima andrebbero controllate le tube. Più di tre o quattro cicli, secondo l’AWMF, hanno poco senso.

Prima di un intervento per endometriosi devo congelare gli ovociti?

Nell’endometriosi estesa alle ovaie se ne dovrebbe parlare. Il reale beneficio, per la ESHRE, è sconosciuto. In Germania la cassa malattia pubblica paga il congelamento di ovociti non fecondati prima di un trattamento dannoso per le cellule germinali fino ai 40 anni (§ 27a comma 4 SGB V, direttiva sulla crioconservazione). Se un intervento sull’endometrioma rientri tra questi non è regolato espressamente e viene stabilito dal punto di vista medico caso per caso.

Un trattamento per la fertilità peggiora l’endometriosi?

Con la FIVET, secondo i dati attuali, no: dolori e recidive non aumentano (ESHRE; Somigliana 2019, affidabilità moderata). Per la IUI ci sono deboli indizi di più recidive e i focolai profondi possono forse progredire durante una stimolazione (affidabilità bassa e molto bassa).

L’endometriosi influisce sulla qualità degli ovociti?

In una FIVET si ottengono in media circa 2 ovociti in meno (Hamdan 2015). La qualità embrionaria al microscopio, però, non è peggiore, nemmeno allo stadio III/IV (Dongye 2021, 22 studi). Per alimentazione, integratori o altre misure non mediche la ESHRE non può dare alcuna raccomandazione per aumentare la fertilità.

L’endometriosi peggiora durante la gravidanza?

Di solito no, ma una gravidanza non è una terapia. In uno studio ecografico l’85% degli endometriomi e l’84% dei focolai profondi si è ridotto, il 6% e il 4% rispettivamente è cresciuto (Bean 2023, 65 donne in gravidanza). Nel primo e nel secondo trimestre sono possibili peggioramenti transitori. La ESHRE sconsiglia di raccomandare alle donne una gravidanza come trattamento (forte). Gli endometriomi che in gravidanza hanno un aspetto sospetto vanno valutati in un centro esperto.

L’endometriosi è pericolosa in gravidanza?

Alcune complicanze sono più frequenti, ad esempio la placenta previa (OR 3,31) e il parto pretermine (OR 1,70) (Lalani 2018, 33 studi). La ESHRE sottolinea che queste complicanze sono rare e non vi vede alcun motivo per sconsigliare una gravidanza o per controlli di routine più frequenti (forte). In presenza di adenomiosi aggiuntiva, invece, gli specialisti raccomandano un monitoraggio ravvicinato (Nirgianakis 2021).

Con l’endometriosi è possibile un parto naturale?

Sì. Anche un’endometriosi profonda infiltrante operata o ancora presente non è un argomento contro un parto vaginale (AWMF 7.S23). Poiché nell’endometriosi profonda infiltrante, anche dopo un intervento, è più spesso necessario un taglio cesareo, il parto dovrebbe avvenire in ospedale (AWMF 7.E64).

L’endometriosi può ripresentarsi dopo una gravidanza?

Sì, è possibile. Una gravidanza non guarisce l’endometriosi in modo definitivo, anche se molti focolai regrediscono nel frattempo (Bean 2023; Leeners 2018). Con quale frequenza i disturbi tornino dopo il parto non è stato studiato in modo attendibile. Un allattamento prolungato in un grande studio era associato a nuove diagnosi di endometriosi più rare (Farland 2017). Se prevenga una recidiva in caso di endometriosi nota, non si sa. Quando il progetto familiare è concluso o in pausa, una terapia ormonale può prevenire le recidive. Dopo un intervento la ESHRE raccomanda, contro il ritorno dei dolori mestruali, un sistema intrauterino al levonorgestrel o una pillola combinata per almeno 18 mesi e fino a 24 (forte); entrambi sono off-label nell’endometriosi e soggetti a prescrizione medica.

Che ruolo ha l’età nell’endometriosi e nel desiderio di gravidanza?

Un ruolo grande. Sia l’endometriosi sia l’età riducono le probabilità, e l’AWMF raccomanda di informare sull’effetto dell’età (7.E60). Quanto conti l’età in una FIVET lo mostrano i dati del Registro tedesco IVF su tutte le indicazioni (FIVET, anni di dati dal 2019 al 2023): nelle donne da 30 a 34 anni il tasso di gravidanza era del 39,0% e il tasso di nati vivi del 30,9% per transfer embrionale, nelle donne da 41 a 44 anni del 17,1% e del 9,3%. In presenza di un endometrioma la linea guida AWMF cita un’età superiore a 35 anni come argomento per iniziare piuttosto direttamente una FIVET. L’ovodonazione è vietata in Germania e in Svizzera, in Austria è consentita solo a condizioni rigorose (ESchG § 1, legge tedesca sulla protezione degli embrioni; FMedG Svizzera art. 4; FMedG Austria § 2b, § 3, leggi sulla medicina riproduttiva). Maggiori informazioni sulle singole età le trovi nella guida Rimanere incinta dopo i 35 anni.

Si può rimanere incinta con l’adenomiosi?

Sì, ma dopo una FIVET le probabilità sono più basse: nato vivo OR 0,59 e gravidanza clinica OR 0,66 rispetto alle donne senza adenomiosi (Cozzolino 2022). Mancano numeri attendibili sul tasso di gravidanza naturale nell’adenomiosi.

L’adenomiosi aumenta il rischio di aborto spontaneo?

Sì. Dopo FIVET o ICSI gli aborti spontanei erano circa il doppio rispetto all’assenza di adenomiosi (RR 2,12, Vercellini 2014; OR 2,17, Nirgianakis 2021). Nella metanalisi di Vercellini la quota di aborti spontanei tra le gravidanze cliniche era del 31,9% con adenomiosi e del 14,1% senza.

Come si accerta l’adenomiosi?

Prima con un’ecografia transvaginale secondo i criteri MUSA, la RM segue in seconda battuta. Entrambe sono considerate equivalenti (AWMF 6.E37). Segni diretti sono piccole cisti nel muscolo, isole iperecogene e linee e gemme sotto la mucosa (MUSA 2022). Un campione di tessuto non è raccomandato (AWMF 6.E38).

Un’iniezione di GnRH prima del transfer di embrioni congelati aiuta nell’adenomiosi?

Non è chiaro. L’AWMF ritiene possibile, sulla base di studi osservazionali, un tasso di nati vivi più alto. La metanalisi più recente (Steinmann 2025) e piccoli studi randomizzati non mostrano alcun vantaggio. L’uso è off-label. È in corso un grande studio randomizzato (GOLD-FET), i risultati sono attesi non prima del 2027.

Si può operare l’adenomiosi e rimanere incinta dopo?

Nell’adenomiosi focale o cistica è possibile un’asportazione conservativa dell’organo (AWMF 6.E40). Dopo adenomiomectomia il tasso di gravidanza negli studi osservazionali era di circa il 50% (Liu 2025), mancano studi di confronto. Quasi tutti i parti sono avvenuti con taglio cesareo. Embolizzazione, HIFU e procedure di ablazione dovrebbero essere impiegati solo negli studi (AWMF 6.E39).

L’omeopatia, l’osteopatia o la medicina naturale aiutano nell’endometriosi e nel desiderio di gravidanza?

Per una migliore fertilità non ci sono prove. La ESHRE non può raccomandare alcuna misura non medica. L’osteopatia può essere presa in considerazione in caso di disturbi, secondo l’AWMF (4.E28).

Il letrozolo è autorizzato nell’endometriosi?

No. In Germania il letrozolo è autorizzato solo per il tumore al seno. Nell’endometriosi e per l’induzione dell’ovulazione viene usato off-label e non figura nell’elenco off-label del Comitato federale congiunto. L’AWMF prevede gli inibitori dell’aromatasi nell’endometriosi solo negli studi, per disturbi che non rispondono ad altre terapie.

Conclusione

Endometriosi e desiderio di gravidanza non devono essere in contraddizione. Quanto siano buone le probabilità dipende soprattutto dallo stato delle tube, dalla riserva ovarica, dall’età e, dopo un intervento, dall’EFI, meno dallo stadio. Nell’endometriosi lieve possono aiutare un intervento o un’inseminazione con stimolazione. Se una FIVET è comunque prevista, le linee guida sconsigliano un intervento di routine prima, soprattutto negli endometriomi. Una terapia ormonale non è raccomandata in caso di desiderio di gravidanza attuale. Nell’adenomiosi le probabilità dopo una FIVET sono più basse e gli aborti spontanei più frequenti: qui vale la pena di una diagnostica accurata secondo i criteri MUSA.

Un accertamento accurato è la base di ogni decisione: aspettare, operare o passare direttamente a un trattamento per la fertilità. Cerca il sostegno di cui hai bisogno, meglio in un centro in cui chirurgia dell’endometriosi e medicina della riproduzione collaborano strettamente. Una panoramica la offre il nostro confronto delle cliniche per la fertilità, e Trova la clinica per la fertilità ti aiuta a mettere in ordine i prossimi passi.

Fonti

Linee guida e prese di posizione

• Diagnostica e terapia dell’endometriosi, linea guida S2k AWMF 015-045, versione 5.1, aggiornamento 01/04/2025, valida fino al 31/03/2030, DGGG, OEGGG e SGGG
• Becker CM et al.: ESHRE guideline: endometriosis, Hum Reprod Open 2022;2022(2):hoac009, ESHRE, 2022
• ESHRE Guideline Endometriosis, pagina della linea guida, European Society of Human Reproduction and Embryology, 2022
• NICE guideline NG73: Endometriosis: diagnosis and management, raccomandazioni, National Institute for Health and Care Excellence, ultimo aggiornamento 11/11/2024
• ESHRE good practice recommendations on add-ons in reproductive medicine, Hum Reprod 2023;38(11):2062-2104, ESHRE, 2023
• ESHRE Guideline Ovarian Stimulation for IVF/ICSI, Update 2025, Hum Reprod 2026;41(4):498-514, ESHRE, 2025
• Endometriosis, Fact Sheet, World Health Organization, 15/10/2025
• Fertility evaluation of infertile women, Fertil Steril 2021;116:1255-1265, ASRM Practice Committee, 2021
• Endometriosis and infertility: a committee opinion, Fertil Steril 2012;98:591-598, ASRM Practice Committee, 2012 (fonte storica)
• Endometriosi: sintomi e trattamento, gesund.bund.de (Ministero federale della Salute della Germania), 2025

Diritto, registri e medicinali

• Annuario 2024, Registro tedesco IVF (D·I·R), 2025
• § 27a SGB V: Fecondazione assistita, comma 4 crioconservazione, gesetze-im-internet.de
• Direttiva sulla crioconservazione (Kryo-RL), versione del 18/08/2022, in vigore dal 15/11/2022, Comitato federale congiunto
• Direttiva sulla fecondazione assistita, n. 10, versione del 16/12/2021, in vigore dal 09/02/2022, Comitato federale congiunto
• Regolamentazione dei costi, centro per la fertilità di Augusta, consultato il 03/10/2026
• § 1 legge sulla protezione degli embrioni (ESchG), comma 1 n. 1 e 2: uso abusivo delle tecniche di riproduzione, Ministero federale della Giustizia, aggiornamento 2026
• Legge sulla medicina riproduttiva (FMedG) Svizzera, art. 4: pratiche vietate, Confederazione Svizzera (Fedlex), aggiornamento 01/08/2025
• Legge sulla medicina riproduttiva (FMedG) Austria, § 2b e § 3, sistema di informazione giuridica federale (RIS), aggiornamento 2026
• Direttiva sui medicinali, allegato VI: uso off-label, aggiornamento 11/06/2026, Comitato federale congiunto
• Scheda tecnica letrozolo 2,5 mg compresse rivestite, sezione 4.1 indicazioni terapeutiche, fachinfo.de
• Scheda tecnica leuprorelina acetato 3,75 mg deposito mensile (uso ginecologico), sezioni 4.1 e 4.2, aggiornamento maggio 2026, fachinfo.de
• Trattamento per la fertilità: che cosa è consentito e chi sostiene i costi?, familienplanung.de (Istituto federale per la salute pubblica), 2026
• Desideriamo un bambino: assunzione dei costi da parte del Fondo IVF, Ministero federale del Lavoro, degli Affari sociali, della Salute, dell’Assistenza e della Tutela dei consumatori (Austria), 2025
• Ordinanza sulle prestazioni (OPre), allegato 1, Ufficio federale della sanità pubblica (Svizzera), 2026

Studi: frequenza, fertilità e prognosi

• Meuleman C et al.: High prevalence of endometriosis in infertile women with normal ovulation and normospermic partners, Fertil Steril 2009;92:68-74
• Marcoux S et al.: Laparoscopic surgery in infertile women with minimal or mild endometriosis, N Engl J Med 1997;337:217-222
• Parazzini F: Ablation of lesions or no treatment in minimal-mild endometriosis in infertile women, studio randomizzato, Hum Reprod 1999
• Bafort C et al.: Laparoscopic surgery for endometriosis, Cochrane Database Syst Rev 2020, CD011031
• Adamson GD, Pasta DJ: Endometriosis fertility index: the new, validated endometriosis staging system, Fertil Steril 2010;94:1609-1615
• Vesali S et al.: Endometriosis Fertility Index e gravidanza naturale dopo l’intervento, metanalisi, BJOG 2020;127:800-809
• Dongye H et al.: Endometriosi e qualità embrionaria, metanalisi, Front Med 2021
• Paffoni A et al.: Endometriosi e tasso di nati vivi dopo ovodonazione, metanalisi e dati di registro, JAMA Netw Open 2024

Studi: intervento, endometrioma e riserva ovarica

• Askary E et al.: Tecniche chirurgiche nell’endometrioma e gravidanza naturale, metanalisi, Reprod Biomed Online 2025
• Larraín D et al.: Fertilità nell’endometriosi intestinale con e senza intervento, metanalisi, J Minim Invasive Gynecol 2026
• Cao M et al.: Primo intervento e intervento ripetuto nell’endometriosi e gravidanza spontanea, metanalisi, Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2026
• Riemma G et al.: Intervento prima di FIVET/ICSI nell’endometriosi, metanalisi, Reprod Biomed Online 2026;52:105178
• Raffi F et al.: The impact of excision of ovarian endometrioma on ovarian reserve, metanalisi, J Clin Endocrinol Metab 2012
• Younis JS et al.: Andamento dell’AMH dopo cistectomia nell’endometrioma, metanalisi di studi prospettici, Am J Obstet Gynecol 2022
• Melo P et al.: Surgical treatment for tubal disease in women due to undergo in vitro fertilisation, Cochrane Database Syst Rev 2020

Studi: terapia ormonale, inseminazione e FIVET

• Hughes E et al.: Ovulation suppression for endometriosis for women with subfertility, Cochrane Database Syst Rev 2007
• Chen I et al.: Terapia ormonale prima e dopo l’intervento per endometriosi, Cochrane Database Syst Rev 2020
• Tummon IS et al.: Randomized controlled trial of superovulation and insemination for infertility associated with minimal or mild endometriosis, Fertil Steril 1997
• van der Houwen LE et al.: Inseminazione con e senza stimolazione nell’endometriosi di stadio III/IV, studio retrospettivo, 2014
• Hamdan M et al.: Influence of endometriosis on assisted reproductive technology outcomes, metanalisi, Obstet Gynecol 2015;125:79-88
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• Liao L et al.: Endometriosi e risultati della FIVET, metanalisi, Arch Gynecol Obstet 2025
• Kuan KKW et al.: Protocolli di stimolazione nell’endometriosi, metanalisi, 2023
• Riemma G et al.: Pretrattamento ormonale prima della FIVET nell’endometriosi, metanalisi in rete, Int J Gynaecol Obstet 2025
• Li D et al.: Pretrattamento con agonista del GnRH e con dienogest prima della FIVET nell’endometriosi, metanalisi in rete, Sci Rep 2026
• Li X et al.: Dienogest prima della FIVET nell’endometriosi, metanalisi, 2023
• Chang Y et al.: Transfer di embrioni congelati o transfer a fresco nell’endometriosi, metanalisi, J Assist Reprod Genet 2022
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Studi: preservazione della fertilità

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Studi: adenomiosi

• Van den Bosch T et al.: Terms, definitions and measurements to describe sonographic features of myometrium and uterine masses (MUSA), Ultrasound Obstet Gynecol 2015;46:284-298
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• Puente JM et al.: Adenomiosi nelle donne prima di un trattamento per la fertilità, studio trasversale, Reprod Biol Endocrinol 2016
• Vercellini P et al.: Uterine adenomyosis and in vitro fertilization outcome, metanalisi, Hum Reprod 2014;29:964-977
• Younes G, Tulandi T: Effects of adenomyosis on in vitro fertilization treatment outcomes, metanalisi, Fertil Steril 2017;108:483-490
• Nirgianakis K et al.: Adenomiosi, risultati della FIVET e rischi in gravidanza, metanalisi, Reprod Biomed Online 2021;42:185-206
• Cozzolino M et al.: Adenomiosi e risultati del trattamento per la fertilità, metanalisi, Reprod Sci 2022;29:3177-3193
• Grimbizis GF et al.: Uterus-sparing operative treatment for adenomyosis, Fertil Steril 2014
• Liu L et al.: Fertilità dopo trattamento conservativo dell’organo nell’adenomiosi, metanalisi, BMC Pregnancy Childbirth 2025
• Steinmann M et al.: Agonista del GnRH prima del transfer di embrioni congelati nell’adenomiosi, metanalisi, Reprod Biomed Online 2025;51:105075
• Galati G et al.: Pretrattamento con agonista del GnRH nell’adenomiosi, metanalisi, J Assist Reprod Genet 2025
• Latif S et al.: Agonista del GnRH prima di FIVET/ICSI nell’adenomiosi, metanalisi, Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2024
• González-Comadran M et al.: Protocolli nell’adenomiosi e transfer di embrioni congelati, metanalisi, JBRA Assist Reprod 2025
• Eslami Moayed M et al.: Transfer di embrioni congelati con e senza agonista del GnRH nell’adenomiosi, studio randomizzato, 2023
• Ansaripour S et al.: Somministrazione di agonista del GnRH per tre mesi nell’adenomiosi, studio randomizzato, 2024
• Sharma S et al.: Letrozolo o agonista del GnRH prima del transfer di embrioni congelati nell’adenomiosi, studio randomizzato, 2025
• GOLD-FET: protocollo dello studio su agonista del GnRH e letrozolo prima del transfer di embrioni congelati nell’adenomiosi, Trials 2026
• GOLD-FET, registrazione NCT07065539, ClinicalTrials.gov

Studi: gravidanza e allattamento

• Lalani S et al.: Endometriosis and adverse maternal, fetal and neonatal outcomes, metanalisi, Hum Reprod 2018;33:1854-1865
• Leeners B et al.: The effect of pregnancy on endometriosis: facts or fiction?, Hum Reprod Update 2018;24:290-299
• Bean E et al.: Endometriomi ed endometriosi profonda all’ecografia durante la gravidanza, studio prospettico, 2023
• Farland LV et al.: History of breast feeding and risk of incident endometriosis, studio di coorte prospettico, BMJ 2017