Infertilidade: causas e quando procurar um médico

Todo mês a esperança, e então a menstruação de novo. Em algum momento tudo gira em torno de uma pergunta: por que não consigo engravidar? Você não está sozinha nem sozinho nisso. Cerca de uma em cada seis pessoas é afetada por infertilidade em algum momento da vida (Cox 2022).

Este guia explica quando se fala em infertilidade, quando você deve fazer uma investigação e quais causas existem na mulher e no homem. A base são as diretrizes da DGGG, da OEGGG e da SGGG (2026, aqui “diretriz DACH”, ou seja, das sociedades da Alemanha, Áustria e Suíça), da Organização Mundial da Saúde (OMS, 2025), do NICE (2026), da ESHRE e da ASRM. Onde elas se contradizem, dizemos isso a você. Este guia não substitui uma consulta médica.

Quando se fala em infertilidade?

Fala-se em infertilidade quando, após 12 meses de relações sexuais regulares e sem proteção, não ocorreu uma gravidez clínica. É assim que definem o glossário internacional da ICMART (2025), a OMS e a diretriz DACH. A investigação e o tratamento podem começar mais cedo, conforme a idade, o histórico e os achados. Infertilidade não significa que uma gravidez seja impossível. A incapacidade permanente de engravidar chama-se esterilidade.

Segundo o NICE, mais de 80% dos casais da população geral engravidam em um ano, se a mulher tem menos de 40 anos e há relações regulares sem proteção. Das demais, cerca de metade engravida no segundo ano.

Proporção cumulativa de casais com gravidez clínica, com relações duas vezes por semana. Fonte: NICE NG257, tabela 1.

Segundo uma metanálise para a OMS, a prevalência ao longo da vida de infertilidade foi de 17,5% no mundo (IC de 95%: 15,0 a 20,3) e de 16,5% na Europa. O valor mundial se baseia em pesquisas com mulheres; entre os homens foi de 12,4% (Cox 2022). Isso significa não ter engravidado, pelo menos uma vez, em 12 meses de tentativas. Na Alemanha, em 2012/13, entre as pessoas pesquisadas nascidas entre 1971 e 1973 e entre 1981 e 1983, 7,5% das mulheres e 6,5% dos homens estavam afetados no momento da pesquisa, ou seja, sem sucesso por mais de 12 meses ou, por avaliação própria, inférteis (Passet-Wittig 2016).

Quando investigar?

A diretriz DACH escalona por idade, porque a fertilidade da mulher diminui depois dos 35 anos.

Com exatamente 35 anos, você já pertence, segundo a ASRM, ao grupo de 6 meses. Na síndrome ovariana metabólica poliendócrina (SOMP, antes síndrome dos ovários policísticos, SOP) com ciclos de mais de 38 dias, a diretriz alemã de SOP fala de infertilidade já após 3 a 6 meses sem gravidez. Se houve um aborto espontâneo ou uma gravidez ectópica durante o tempo de espera, o prazo, segundo o NICE, não recomeça do zero (1.16.7).

Os dois parceiros devem ser investigados ao mesmo tempo (ASRM 2021; EAU 2026, recomendação forte).

Quais exames fazem parte?

Na mulher, segundo a diretriz DACH, fazem parte: uma conversa com os dois parceiros, um ultrassom transvaginal com contagem dos pequenos folículos (folículos antrais), os hormônios no 2º ao 5º dia do ciclo (LH, FSH, TSH, prolactina, testosterona total, DHEAS, SHBG, estradiol, AMH; recomendação 3.7.E32), progesterona cerca de 7 dias após a suposta ovulação e uma avaliação das trompas de Falópio (3.4.E14).

No homem, o espermograma é central. Um resultado alterado só é repetido depois de 11 semanas, no mínimo; um normal não é repetido (OMS 2025).

Nem toda diretriz considera todo exame necessário:

Como os valores de AMH se distribuem por idade nos estudos, mostra a Tabela de AMH.

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O que o seguro de saúde paga?

Esta seção vale para a Alemanha, a Áustria e a Suíça.

Na Alemanha, os seguros de saúde públicos pagam integralmente os exames para investigar a causa (familienplanung.de, versão de 7 de janeiro de 2026; § 27 do Livro V do Código Social Alemão, SGB V). Há exceções para o AMH sem indicação médica e, segundo informações de consultórios, para a HyCoSy; detalhes no guia do teste de fertilidade. Também uma estimulação hormonal isolada é tratamento médico normal (diretriz sobre reprodução assistida, nº 1). As restrições só valem para a reprodução assistida: subsídio de 50% conforme o § 27a do SGB V, apenas para casais casados com óvulos e espermatozoides próprios, ambos com pelo menos 25 anos, mulher com menos de 40 e homem com menos de 50.

Na Áustria, o Fundo de FIV (IVF-Fonds) arca com 70% de uma FIV ou ICSI, entre outros casos quando há uma indicação legal, a mulher tem menos de 40 anos e o homem menos de 50. Na Suíça, o seguro de saúde básico obrigatório paga no máximo três inseminações por gravidez, mas não a FIV (portaria sobre prestações do seguro de saúde, KLV, anexo 1). Mais na calculadora de custos.

Como as causas se distribuem?

“A causa está em mim ou nele?” Raramente dá para responder isso com uma palavra. Em um estudo da OMS com 8.500 casais de 25 países, realizado na década de 1980, a causa estava só na mulher em 30,6%, só no homem em 18,7% e em ambos em 26,3%. Em 10,8% não se encontrou causa (OMS 2025). A própria OMS considera esses dados relativamente antigos.

O Registro Alemão de FIV (Deutsches IVF-Register) mostra apenas casais em tratamento de FIV ou ICSI. Dos 62.533 tratamentos de 2024, 37,5% tinham indicação masculina, 24,3% feminina e 26,2% mista; em 7,4% a causa permaneceu sem esclarecimento (cálculo próprio). Nas indicações femininas, são possíveis várias menções, por isso os valores são proporções de todas as menções:

Fonte: Registro Alemão de FIV, anuário 2024, p. 41; 23.168 menções na FIV, 53.861 na ICSI.

Distúrbios da ovulação e SOMP

Segundo a ASRM, os distúrbios da ovulação são encontrados em cerca de 15% de todos os casais com infertilidade e respondem por até 40% das causas nas mulheres. Entre os gatilhos estão a SOMP, a obesidade, oscilações de peso, esporte em excesso, distúrbios da tireoide, prolactina elevada e o início da menopausa (ASRM 2021).

A causa mais frequente de ausência de ovulação é, segundo a OMS, a SOMP, até agora chamada de síndrome dos ovários policísticos (SOP). Desde maio de 2026, o nome internacional é síndrome ovariana metabólica poliendócrina: não se trata de cistos patológicos, mas de muitos folículos imaturos, e tanto os hormônios quanto o metabolismo são afetados (Lancet 2026). A SOMP afeta, conforme os critérios, de 10 a 13% das mulheres em idade fértil (diretriz internacional 2023). Em um estudo sueco de longo prazo, 86,7% das mulheres com SOP que queriam engravidar tiveram pelo menos um filho, contra 91,6% no grupo de comparação (Hudecova 2009).

Se a ovulação não ocorre, a diretriz internacional, a OMS e a diretriz alemã de SOP recomendam letrozol como primeira escolha, e clomifeno ou gonadotrofinas só como segunda (AWMF 089-004). A diretriz DACH cita letrozol ou clomifeno. O letrozol é aprovado na Alemanha apenas para câncer de mama após a menopausa, e a bula profissional chega a citar um perfil hormonal pré-menopausa como contraindicação. Para o desejo de ter um filho, é uso off-label e exige esclarecimento médico; é preciso descartar uma gravidez antes. O clomifeno é aprovado para induzir a ovulação em mulheres sem ovulação, por no máximo 6 ciclos. Em um estudo dos EUA com 750 mulheres com SOP (IMC médio de 35), em até cinco ciclos, 27,5% com letrozol e 19,1% com clomifeno tiveram um filho (Legro 2014).

A metformina isolada é menos eficaz e não é aprovada para SOMP e desejo de engravidar (off-label). Em caso de sobrepeso, a diretriz alemã de SOP recomenda, antes da gravidez, uma perda de 5 a 10% do peso. Não existe uma dieta específica com benefício comprovado, e para o inositol os dados não bastam. Letrozol, clomifeno e metformina exigem receita médica (portaria alemã de prescrição de medicamentos, AMVV, anexo 1).

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SOP e gravidez: letrozol (off-label) como primeira escolha, metformina (off-label), gonadotrofinas e FIV, com estudos e diretrizes.

Prolactina elevada

Um valor de prolactina elevado de forma persistente pode perturbar a ovulação (NICE). Um único valor elevado não basta para o diagnóstico: estresse na coleta de sangue, alguns psicofármacos, um hipotireoidismo ou a chamada macroprolactina podem estar por trás. Por isso, a diretriz DACH recomenda controles. Quando a elevação é comprovada e há sintomas, deve-se usar um agonista dopaminérgico, com a cabergolina como primeira escolha (3.7.E41; NICE; OMS). A cabergolina é aprovada para isso e exige receita médica (AMVV, anexo 1). Segundo a bula profissional, por precaução ela é suspensa um mês antes da concepção planejada, quando o ciclo volta a ser regular.

Tireoide e Hashimoto

No hipotireoidismo subclínico, apenas o TSH está elevado; no manifesto, o T4 livre também está baixo. A tireoidite de Hashimoto aparece no laboratório, na maioria das vezes, por anticorpos anti-TPO, muitas vezes com função da tireoide normal. Esses anticorpos estão presentes em cerca de 8 a 11% das mulheres com infertilidade ou aborto espontâneo anterior, número semelhante ao de outras mulheres em idade fértil (ATA 2026). Segundo a ATA, eles se associam a um risco um pouco maior de aborto espontâneo, de cerca de 2 a 8 pontos percentuais em termos absolutos. A ASRM considera os dados a esse respeito contraditórios.

Um hipotireoidismo ou hipertireoidismo manifesto deve ser tratado antes de uma gravidez (diretriz DACH, 3.7.E48). Com TSH levemente elevado e com anticorpos sem alteração de função, as recomendações divergem:

A diretriz da ATA, apoiada pela ESHRE e pela Sociedade Europeia de Tireoide, se baseia em grandes estudos. No estudo TABLET, 952 mulheres com anticorpos anti-TPO, função normal e histórico de aborto espontâneo ou infertilidade receberam 50 µg de levotiroxina ou um placebo. A taxa de nascidos vivos (parto a partir da 34ª semana) foi de 37,4% e 37,9% (RR 0,97; 0,83 a 1,14; Dhillon-Smith 2019). O T4LIFE, com 187 mulheres após pelo menos dois abortos espontâneos, e um estudo de FIV com 600 mulheres também não encontraram diferença no nascimento de crianças vivas (50% contra 48% e 31,7% contra 32,3%). A própria diretriz DACH escreve que o limiar de 2,5 mU/l carece de evidência científica. Sua recomendação “pode” é um consenso.

Quem já toma levotiroxina deve ter, antes da gravidez, um TSH entre 0,5 e 2,5 mU/l (ATA 2026). A levotiroxina é aprovada para tratar o hipotireoidismo e exige receita médica (AMVV, anexo 1). Você não precisa evitar iodo no Hashimoto, mas deve consultar um médico antes de tomar comprimidos de iodo (Gesund ins Leben 2026). Para o selênio, faltam evidências (ATA 2026).

Trompas de Falópio

A diretriz DACH indica lesões das trompas como causa em até 35%. Sem suspeita de obstrução, ela recomenda primeiro um ultrassom com contraste (HyCoSy). Se ele não mostra alterações, as trompas estão abertas com grande segurança (valor preditivo negativo de 99,5%). Em caso de suspeita de endometriose, após infecções ou após uma gravidez ectópica, segue-se uma laparoscopia. A OMS recomenda a HyCoSy ou o método radiológico HSG (histerossalpingografia), e a ESHRE considera os dois comparáveis.

No estudo H2Oil, com 1.119 mulheres com infertilidade, uma HSG com contraste oleoso levou a um nascimento de criança viva, a partir de uma gravidez dos seis meses seguintes, em 38,8%, e com contraste aquoso em 28,1% (Dreyer 2017). Por isso, a ESHRE prefere meios oleosos na infertilidade sem causa aparente. Uma trompa cheia de líquido (hidrossalpinge), a diretriz DACH e o NICE recomendam remover ou fechar antes de uma FIV.

Útero: miomas, pólipos, septo

Em um estudo de consultório com 600 mulheres em investigação de infertilidade, um ultrassom com solução salina encontrou alterações na cavidade uterina em 16,2%, na maioria pólipos (13,0%) (Tur-Kaspa 2006).

Nos miomas, a localização decide. Miomas que se projetam para dentro da cavidade (submucosos) reduzem a taxa de gravidez, e sua remoção parece ajudar. Miomas na face externa (subserosos) não afetam a fertilidade. Miomas na parede muscular também parecem reduzir a fertilidade, e não está claro se sua remoção ajuda (Pritts 2009). A diretriz DACH recomenda remover miomas submucosos (FIGO tipo 0 e 1) por histeroscopia antes de um tratamento de fertilidade (3.4.E16), e do mesmo modo os pólipos (3.4.E17). Em um estudo randomizado com 215 mulheres antes de uma inseminação, houve 64 gravidezes após a remoção dos pólipos e 29 sem remoção (RR 2,1; Pérez-Medina 2005).

Se um septo uterino deve ser operado é controverso. No estudo TRUST, com 80 mulheres com septo, em 12 meses 31% após a cirurgia e 35% sem cirurgia tiveram um filho (Rikken 2021). A OMS desaconselha a cirurgia em caso de desejo de engravidar sem abortos espontâneos recorrentes, a diretriz DACH admite a operação como opção, e a ASRM recomenda uma decisão compartilhada (2024).

Endometriose e adenomiose

Na endometriose, um tecido semelhante à mucosa cresce fora do útero. A OMS estima que cerca de 10% das mulheres em idade fértil e de 25 a 50% das mulheres com infertilidade sejam afetadas (OMS 2025). A diretriz alemã de endometriose considera impossível uma estimativa exata e inclui a infertilidade entre os sintomas principais.

ESHRE, NICE e a diretriz alemã concordam: terapias hormonais que suprimem a endometriose não são recomendadas quando há desejo atual de engravidar (NICE NG73, 1.10.4). Elas inibem a ovulação e custam tempo. Uma análise Cochrane encontrou, após uma cirurgia seguida de terapia hormonal, taxas de gravidez um pouco maiores do que após a cirurgia isolada (RR 1,22; 11 estudos). Os estudos, porém, não registraram o tempo até a gravidez (Chen 2020; AWMF 015-045). Na endometriose leve, a remoção dos focos por laparoscopia pode ajudar. Em um estudo randomizado com 341 mulheres, em 36 semanas 30,7% com remoção e 17,7% sem remoção tiveram uma gravidez que durou pelo menos 20 semanas (Marcoux 1997). Na endometriose profunda, a ESHRE não vê vantagem convincente da cirurgia para a fertilidade, e a diretriz alemã é mais otimista. Cistos no ovário (endometriomas) não devem ser operados rotineiramente antes de uma FIV, porque isso pode reduzir a reserva ovariana (ESHRE). Após FIV ou ICSI, a taxa de nascidos vivos é, no conjunto, semelhante à de quem não tem endometriose (OR 0,94), e menor na endometriose grave (Hamdan 2015).

Na adenomiose, há tecido semelhante à mucosa na parede muscular do útero. Ela é reconhecida primeiro por ultrassom, e a ressonância magnética é o segundo passo (AWMF 015-045). Após FIV ou ICSI, a taxa de nascidos vivos foi menor em uma metanálise (OR 0,59; Cozzolino 2022) e o risco de aborto espontâneo foi cerca de duas vezes maior (RR 2,12; Vercellini 2014). Em caso de endometriose e desejo de engravidar, também se deve procurar uma adenomiose (AWMF 015-045).

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Idade

A idade da mulher é, segundo a ASRM, o fator isolado mais importante para a fertilidade. Aos 40 anos, ela é cerca de metade da que existe no fim dos 20 ou no início dos 30 anos (ASRM 2022). Na FIV, a taxa de nascidos vivos por transferência embrionária no Registro Alemão de FIV foi de 30,9% aos 30 a 34 anos e de 9,3% aos 41 a 44 anos (FIV, dados de 2019 a 2023). O AMH não prevê uma gravidez espontânea (NICE). Como as chances na FIV evoluem ao longo de várias tentativas, mostra a Calculadora de FIV.

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Engravidar aos 40 na Alemanha, Áustria e Suíça: chances, risco de aborto, FIV e seguro para cada idade de 35 a 45 anos, com dados do registro alemão.

Peso, tabagismo e estilo de vida

Peso: A partir de um IMC de 30, segundo o NICE, provavelmente leva mais tempo. Homens com IMC a partir de 30 têm risco aumentado de fertilidade reduzida. Em casais em investigação de infertilidade (mulher com ovulação e trompas abertas, espermograma normal), a chance de uma gravidez espontânea caiu, acima de um IMC de 29, cerca de 4% em termos relativos por ponto de IMC (van der Steeg 2008, 3.029 casais).

Tabagismo: Segundo estudos observacionais mais antigos, as fumantes são inférteis com mais frequência (razão de chances de 1,6), entram na menopausa 1 a 4 anos mais cedo e precisam de quase o dobro de tentativas na FIV (ASRM 2024). Segundo a diretriz DACH, os efeitos, conforme estudos observacionais, são reversíveis.

Álcool e cafeína: Para o momento da concepção, a diretriz DACH recomenda abrir mão do álcool. Menos de 200 mg de cafeína por dia, cerca de duas xícaras de café, parecem não prejudicar a fertilidade, e mais de 500 mg a reduzem (diretriz DACH 2026; ASRM 2022). O NICE não encontra uma relação consistente.

Ácido fólico: Para todas as pessoas com desejo de engravidar, a rede Gesund ins Leben recomenda 400 µg de ácido fólico por dia, desde o início do desejo de engravidar até o fim da 12ª semana de gestação. Para quem começa menos de 4 semanas antes da concepção, a rede recomenda 800 µg por dia, também até o fim da 12ª semana (Gesund ins Leben 2026).

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Causas no homem

Em cerca de metade dos casais há um fator masculino envolvido, e em cerca de um quinto ele é o único (EAU 2026). Em 30% dos homens com distúrbio de fertilidade, a causa permanece sem esclarecimento. Achados frequentes são uma veia dilatada no testículo (varicocele, 14,8%), ausência de espermatozoides no ejaculado (azoospermia, 11,2%) e deficiência hormonal (10,1%). Um espermograma isolado não separa com segurança homens férteis de inférteis, destaca a EAU. Mais no guia Fertilidade masculina e sobre os valores do espermograma.

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Infertilidade sem causa aparente

Às vezes tudo está normal. Em até três de cada dez casais, a investigação habitual não encontra uma causa clara (ESHRE 2023; familienplanung.de 2026). Isso é desgastante, mas há caminhos.

A ESHRE (2023) recomenda uma inseminação com estimulação hormonal como primeiro tratamento, com recomendação forte e evidência muito baixa; o momento depende da idade e da duração. A OMS (2025) aconselha primeiro aguardar com orientação, em estudos por 3 a 6 meses, depois a inseminação estimulada com clomifeno ou letrozol e, em seguida, a FIV. O NICE recomenda tentar por 2 anos no total e, então, oferecer até 4 inseminações com gonadotrofinas ou uma FIV. No Registro Alemão de FIV, a taxa de gravidez clínica por inseminação com sêmen do parceiro foi, de 2020 a 2024, conforme a estimulação, entre 8,0% (clomifeno) e 14,5% (FSH recombinante), considerando todas as indicações.

O letrozol é off-label para isso. O clomifeno é aprovado, segundo a bula profissional, para mulheres sem ovulação, mas na infertilidade sem causa aparente existe ovulação. A ESHRE desaconselha a arranhadura endometrial (endometrial scratching) e provavelmente não recomenda antioxidantes, inositol e acupuntura. Deve-se oferecer apoio psicológico.

Insuficiência da fase lútea

Refere-se a uma segunda metade do ciclo de 10 dias ou menos. Segundo a ASRM e a SREI (2026), não existe para isso um teste confiável nem um valor de progesterona que defina uma fase lútea normal. Que a insuficiência da fase lútea seja uma causa independente de infertilidade ou de abortos espontâneos recorrentes não está comprovado.

Quanto à medição da progesterona, as diretrizes divergem. O NICE a oferece a todas, a diretriz DACH a prevê cerca de 7 dias após a ovulação, para confirmar a ovulação. A ESHRE (2023) e a diretriz em língua alemã sobre abortos espontâneos recorrentes (2026) desaconselham controles de rotina com ciclo regular. A progesterona é liberada em pulsos e, segundo a ASRM, pode mudar em até oito vezes em 90 minutos.

Para progesterona no ciclo natural, não há comprovação de benefício (ASRM 2026). Após FIV ou ICSI, em contrapartida, ela é padrão (ESHRE 2025, recomendação forte). A progesterona exige receita médica. Em um estudo com 284 mulheres de 30 a 44 anos sem distúrbio de fertilidade conhecido, após um ciclo com segunda metade curta (ali 11 dias ou menos, contando o dia da ovulação) a chance no ciclo seguinte foi um pouco menor. Após 12 meses, não houve diferença estatisticamente significativa (Crawford 2017).

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Abortos espontâneos e gravidez bioquímica

Alguns casais engravidam e perdem a gravidez de novo. Isso é doloroso e mais frequente do que muitos pensam: pelo menos 10 a 15% das gravidezes clinicamente reconhecidas terminam em aborto espontâneo, cerca de 80% delas no primeiro trimestre (AWMF 015-076). Em um estudo dos EUA com testes de urina diários, 22% de 198 gravidezes terminaram antes de serem reconhecidas clinicamente (Wilcox 1988). Uma gravidez bioquímica assim só é detectável pelo hormônio hCG e termina antes de poder ser vista no ultrassom (ICMART 2025).

O risco aumenta com a idade. Na Noruega (gravidezes registradas em cadastros de 2009 a 2013), ele foi de 9,8% aos 25 a 29 anos e de 32,2% aos 40 a 44 anos. Após exatamente um aborto espontâneo anterior, a gravidez seguinte terminou de novo assim em 19,8%, e em mulheres sem gravidez anterior em 11,6% (Magnus 2019). Cerca de quatro em cada cinco gravidezes após um aborto espontâneo transcorreram, portanto, sem novo aborto.

Um tempo de espera depois disso não é necessário, segundo a diretriz em língua alemã, se nada o contraindica (AWMF 015-076). Em 2007, a OMS indicou pelo menos 6 meses após um aborto espontâneo ou uma interrupção. Essa recomendação se baseia em um único estudo da América Latina, que não conseguiu separar abortos espontâneos de interrupções da gravidez. Uma metanálise com 16 estudos encontrou, com intervalo inferior a 6 meses, até menos abortos espontâneos repetidos do que com intervalo mais longo (RR 0,82; Kangatharan 2017). A diretriz sobre abortos espontâneos recorrentes recomenda uma investigação após três abortos espontâneos consecutivos, em casos justificados já após dois (AWMF 015-050). ESHRE e ASRM falam de abortos espontâneos recorrentes já a partir de duas perdas. Em um ambulatório especializado dinamarquês, 66,7% das mulheres com abortos espontâneos recorrentes tiveram um filho em 5 anos (Lund 2012). Em caso de dor ou sangramento forte no início da gravidez, procure atendimento médico imediatamente, também por causa de uma possível gravidez ectópica (AWMF 015-076).

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Próximos passos

Você não precisa organizar tudo isso sozinha ou sozinho. Veja como pode proceder:

1. Verificar o momento: A tabela acima mostra quando uma investigação é recomendada. Vão os dois juntos.
2. Encontrar uma clínica: No diretório de clínicas de fertilidade você compara clínicas. O nosso Buscador de Clínicas de Fertilidade sugere clínicas adequadas depois de poucas perguntas.
3. Esclarecer os custos: O que o seguro de saúde cobre em um tratamento está em Cobertura dos custos e no guia Custos do tratamento de fertilidade.
4. Cuidar de você: O sofrimento emocional é, segundo a diretriz DACH, um motivo frequente para abandonar o tratamento. Busque apoio quando for demais.

Os caminhos de tratamento são explicados no guia Reprodução assistida. Se embriões são congelados em uma FIV, pode seguir-se depois uma transferência de embrião congelado. Segundo o Registro Alemão de FIV, após uma transferência a fresco e duas de embriões congelados a partir de uma punção folicular, cerca de metade dos casais teve um filho, quando embriões puderam ser congelados e utilizados (todas as indicações).

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Perguntas frequentes

Por que não consigo engravidar, se está tudo normal?

Em até três de cada dez casais, a investigação não encontra uma causa clara (ESHRE 2023). Conforme a idade e a duração, as diretrizes recomendam então aguardar com orientação ou uma inseminação com estimulação hormonal (ESHRE 2023, OMS 2025).

A partir de quando devo investigar?

Com menos de 35 anos, após 12 meses; a partir de 35, após 6 meses (ASRM 2023). Acima de 40, sem tempo de espera, direto na clínica de fertilidade (diretriz DACH 2026); com ciclo irregular ou doenças prévias conhecidas, também sem tempo de espera (ASRM 2021; NICE 2026).

A causa está mais na mulher ou no homem?

Em um estudo da OMS com 8.500 casais da década de 1980, a causa estava só na mulher em 30,6%, só no homem em 18,7% e em ambos em 26,3% (OMS 2025). Em cerca de metade dos casais há um fator masculino envolvido (EAU 2026).

O que o seguro de saúde paga em caso de infertilidade?

Os exames para investigar a causa são pagos integralmente pelos seguros de saúde públicos na Alemanha (familienplanung.de 2026; § 27 do SGB V). A HyCoSy, segundo informações de consultórios, é cobrada de forma particular por alguns centros, e um teste de AMH sem indicação médica é um serviço pago pela própria pessoa. Os limites de estado civil e de idade, assim como o subsídio de 50%, só valem para a reprodução assistida (§ 27a do SGB V).

O Hashimoto pode afetar a fertilidade?

Anticorpos anti-TPO se associam a um risco um pouco maior de aborto espontâneo (ATA 2026). Com função da tireoide normal, porém, a levotiroxina não melhora a chance de ter um filho (estudo TABLET: 37,4% contra 37,9% de nascidos vivos). Um hipotireoidismo verdadeiro é tratado antes da gravidez (diretriz DACH 2026).

É possível engravidar com SOMP (antes SOP)?

Sim. Em um estudo sueco de longo prazo, 86,7% das mulheres com SOP que queriam engravidar tiveram pelo menos um filho (Hudecova 2009). Se a ovulação não ocorre, o letrozol (off-label) é a primeira escolha, segundo a diretriz internacional, a da OMS e a diretriz alemã de SOP (AWMF 089-004). A diretriz DACH 2026 cita letrozol ou clomifeno (AWMF 015-085).

O estresse causa infertilidade?

Falta uma comprovação clara, e os estudos se contradizem (diretriz DACH 2026). Em uma metanálise com 3.583 mulheres em tratamento de fertilidade, ansiedade ou desânimo antes do tratamento não tiveram influência no resultado (Boivin 2011).

O tempo de espera recomeça do zero depois de um aborto espontâneo?

Não. Um aborto espontâneo ou uma gravidez ectópica durante o tempo de espera não reinicia o prazo até a investigação (NICE NG257, 1.16.7). Para uma nova tentativa, segundo a diretriz em língua alemã, não é necessário tempo de espera se nada o contraindica (AWMF 015-076). Em 2007, a OMS indicou pelo menos 6 meses, com base em um único estudo. Uma metanálise encontrou, com intervalo menor, até menos abortos espontâneos repetidos (Kangatharan 2017).

Fontes

Diretrizes e posicionamentos

• AWMF 015-085, Diagnóstico e terapia antes da reprodução assistida, DGGG, OEGGG, SGGG, versão 2.0, 2026
• AWMF 015-050, Abortos espontâneos recorrentes, versão 2.0, 2026
• AWMF 015-076, Perda gestacional precoce, versão 1.2, 2025
• AWMF 015-045, Endometriose, versão 5.1, 2025
• AWMF 089-004, Síndrome dos ovários policísticos, versão 1.1, 2025
• Diretriz da OMS sobre infertilidade, recomendações, Hum Reprod 2026
• ICMART, International Glossary on Infertility and Fertility Care 2025, Hum Reprod 2026
• NICE NG257, Fertility problems, NICE, 31/03/2026
• NICE NG257, Defining infertility and initial assessment, NICE, 2026
• NICE NG73, Endometriosis, Recommendations, NICE, 2024
• WHO, Report of a technical consultation on birth spacing, 2007
• Fertility evaluation of infertile women, ASRM, 2021
• Definition of infertility, ASRM, 2023
• Optimizing natural fertility, ASRM, 2022
• Subclinical hypothyroidism in the infertile female population, ASRM, 2024
• Tobacco or marijuana use and infertility, ASRM, 2024
• Uterine septum, a guideline, ASRM, 2024
• Diagnosis and treatment of luteal phase deficiency, ASRM e SREI, 2026
• Recurrent pregnancy loss, ASRM, 2026
• ATA 2026 Guidelines, Thyroid Disease in Preconception and Pregnancy, Thyroid 2026
• Diretriz da ESHRE Unexplained infertility, Hum Reprod 2023
• Diretriz da ESHRE Endometriosis, Hum Reprod Open 2022
• Diretriz da ESHRE Ovarian Stimulation 2025, Hum Reprod 2026
• Diretriz da ESHRE Recurrent pregnancy loss 2022, Hum Reprod Open 2023
• Diretriz internacional de SOP 2023, Teede HJ et al., Hum Reprod 2023
• Novo nome SOMP para a SOP, Teede HJ et al., Lancet 2026
• EAU Guidelines Male Infertility, European Association of Urology, 2026
• Fact sheet Polycystic ovary syndrome, WHO, 2026
• Fact sheet Endometriosis, WHO, 2025
• Iodo antes e durante a gravidez, rede Gesund ins Leben, 2026
• Ácido fólico antes e durante a gravidez, rede Gesund ins Leben, 2026

Estudos e registros

• Registro Alemão de FIV, anuário 2024
• Cox CM et al., Infertility prevalence 1990 to 2021, Hum Reprod Open 2022
• Passet-Wittig J et al., Prevalência de infertilidade na Alemanha, J Reproduktionsmed Endokrinol 2016
• Hudecova M et al., Long-term reproductive outcome in PCOS, Hum Reprod 2009
• Legro RS et al., Letrozole versus clomiphene in PCOS, NEJM 2014
• Dhillon-Smith RK et al., estudo TABLET, NEJM 2019
• van Dijk MM et al., estudo T4LIFE, Lancet Diabetes Endocrinol 2022
• Wang H et al., Levotiroxina com anticorpos anti-TPO e FIV, JAMA 2017
• Dreyer K et al., estudo H2Oil, NEJM 2017
• Tur-Kaspa I et al., Sonohisterografia na infertilidade, Fertil Steril 2006
• Pritts EA et al., Fibroids and infertility, Fertil Steril 2009
• Pérez-Medina T et al., Pólipos e inseminação, Hum Reprod 2005
• Rikken JFW et al., estudo TRUST, Hum Reprod 2021
• Marcoux S et al., Laparoscopia na endometriose leve, NEJM 1997
• Chen I et al., Supressão hormonal na cirurgia de endometriose, Cochrane 2020
• Hamdan M et al., Endometriose e ART, Obstet Gynecol 2015
• Cozzolino M et al., Adenomiose e FIV, metanálise 2022
• Vercellini P et al., Adenomiose e FIV, Hum Reprod 2014
• van der Steeg JW et al., Sobrepeso e gravidez espontânea, Hum Reprod 2008
• Boivin J et al., Emotional distress and ART outcome, BMJ 2011
• Crawford NM et al., Fase lútea e fertilidade natural, Fertil Steril 2017
• Wilcox AJ et al., Incidence of early loss of pregnancy, NEJM 1988
• Magnus MC et al., Maternal age and risk of miscarriage, BMJ 2019
• Kangatharan C et al., Intervalo até a próxima gravidez após aborto espontâneo, Hum Reprod Update 2017
• Lund M et al., Prognóstico em abortos espontâneos recorrentes, Obstet Gynecol 2012

Direito, assistência e medicamentos

• Quem arca com os custos?, familienplanung.de, 2026
• Exames na mulher, familienplanung.de, 2026
• § 27 SGB V
• § 27a SGB V
• Diretriz sobre reprodução assistida, G-BA
• Lei do Fundo de FIV, RIS Áustria
• KLV anexo 1, BAG Suíça, 2026
• Bula profissional de letrozol 2,5 mg, versão 08/2023
• Bula profissional de clomifeno 50 mg, versão 08/2016
• Bula profissional de cabergolina 0,5 mg, versão 04/2023
• Bula profissional de levotiroxina 50/100 µg, versão 11/2023
• Portaria alemã de prescrição de medicamentos (AMVV), anexo 1, acesso em 04/10/2026